Чем опасна гипертония при беременности. Ведение беременности и родов при гипертонической болезни Введение беременности и родов при гипертонической болезни

Пустотина О.А.

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ.

Введение.

Артериальная гипертензия встречается, по разным данным, у 3-29% беременных и лежит в основе таких тяжелых осложнений беременности, как гестоз, преждевременные роды, отслойка плаценты, плацентарная недостаточность, антенатальная гибель плода. Подъем артериального давления, наряду с тромбоэмболией, кровотечением и инфекционно-воспалительными заболеваниями, является одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности. (Свищенко Е.П., 2001; Gifford R. W. et al, 2000; Martin et al, 2002; Berg et al, 2003).

^ Диагностика артериальной гипертензии.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ артериальную гипертензию у беременных диагностируют при повышении цифр артериального давления (АД) до 140/90 мм рт. ст. и выше, зарегистрированном дважды с интервалом не менее 6 часов. При наличии до беременности артериальной гипотензии повышенным считается увеличение систолического давления на 30, а диастолического – на 15 мм рт. ст.

Важно руководствоваться правилами измерения и оценкиАД, величина которого лабильна и может изменяться под влиянием физической нагрузки, эмоционального состояния, методов и условий его измерения.

Чтобы убедиться в истинности артериальной гипертензии необходимо в течение часа перед процедурой исключить физические и эмоциональные нагрузки, измерять АД на двух руках, не менее двух раз с интервалом 4-6 часов, с использованием правильного размера манжетки. В стационаре давление крови измеряют дважды в сутки (утром и вечером) в одном положении беременной, преимущественно сидя (для исключения синдрома сдавления нижней полой вены). В последние годы широко применяется суточное мониторирование АД в автоматическом режиме. Этот метод позволяет оценить тяжесть артериальной гипертензии, влияние различных факторов на ее показатели, дифференцировать истинную гипертонию и синдром «белого халата», а также оказывает помощь при подборе антигипертензивной терапии.

Алгоритм обследования беременных с артериальной гипертензией.

Тщательный сбор анамнеза с выделением факторов риска:

возраст старше 28 лет
высокий индекс массы тела
наличие в анамнезе эпизодов повышенного давления
наследственность
болезни почек
эндокринные заболевания
тяжелая форма гестоза при предыдущей беременности

2. Лабораторные и инструментальные методы исследования:

общий анализ крови
общий анализ мочи
гемостазиограмма
биохимический анализ крови (белок, глюкоза, креатинин, мочевина, мочевая кислота, калий, кальций, натрий, фосфор, холестерин, триглицериды)
УЗИ почек
ЭКГ, УЗИ сердца
исследование глазного дна
допплерометрия сосудов плаценты
кардиотокография плода

Классификация.

Артериальная гипертензия у беременных объединяет различные клинико-патологические формы гипертензивных состояний, классификация которых до настоящего времени представляет предмет дискуссий. Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) в зависимости от этиологии, степени тяжести, времени возникновения выделяют около 20 видов гипертензивных нарушений при беременности.

В клинической практике получила распространение классификация, разработанная в 1996 г. Американским обществом акушеров-гинекологов (ACOG) и усовершенствованная Working group on High Blood Pressure in Pregnancy в 2000 г. В ее основе лежит деление артериальных гипертензий у беременных на 3 вида:

Хроническая артериальная гипертензия, на фоне которой протекает беременность (гипертоническая болезнь, вегето-сосудистая дистония, симптоматическая артериальная гиепртензия)
Артериальная гипертензия, обусловленная беременностью (гестационная гипертензия, преэклампсия, эклампсия)
Хроническая артериальная гипертензия с присоединившейся преэклампсией/эклампсией.

Основным преимуществом данной классификации является разделение гипертензий на два совершенно разных состояния, с различным патогенезом и различными подходами к терапии: хроническую артериальную гипертензию, на фоне которой протекает беременность , и артериальную гипертензию, обусловленную беременностью .

^ I. Хроническая артериальная гипертензия, на фоне которой протекает беременность.

Диагноз хронической артериальной гипертензии устанавливается при наличии постоянной гипертензии до 20-й нед беременности. Гипертензия, впервые возникшая во время беременности и не исчезнувшая через 12 недель после родов, также считается хронической.

Хроническая артериальная гипертензия у 30% беременных обусловлена гипертонической болезнью, у 30% - вегето-сосудистой дистонией (нейроциркуляторной дистонией) и у 40% - является симптомом другого заболевания.

Гипертоническая болезнь обычно существует до беременности, что устанавливается при сборе анамнеза, но может быть и впервые выявлена во время нее. Диагностика гипертонической болезни осуществляется методом исключения симптоматических гипертензий.

Вегето-сосудистая дистония характеризуется кратковременными подъемами АД, сопровождающимися многочисленными вегетативными жалобами на боли в области сердца, сердцебиение, головную боль, усталость, плохой сон и др.

Диагностика симптоматической гипертензии у беременных представляет определенные сложности вследствие невозможности использования ряда высокоинформативных методов исследования (изотопных, инвазивных, рентгеновских). Наиболее часто повышение АД обусловлено почечной патологией (гломерулонефрит, пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность, поликистоз, аномалии, травмы почек) и эндокринными заболеваниями (тиреотоксикоз, врожденная гиперплазия коры надпочечников, акромегалия, феохромоцитома, сахарный диабет, синдром Кушинга и др.). Также, на фоне артериальной гипертонии протекают многие заболевания сердечнососудистой системы (коарктация и стеноз аорты, незаращение Боталлова протока, атеросклероз и др.), поражения нервной системы (опухоли, воспаления, травмы головного мозга, диэнцефальный синдром и др.). Некоторые лекарственные препараты (глюкокортикоиды, симпатомиметики) и токсины (алкоголь, наркотики) также могут приводить к повышению АД. К симптоматической также можно отнести артериальную гипертензию при гестозе, развитие которой непосредственно связано с беременностью.

^ Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония).

В настоящее время около 30% населения России страдает гипертонической болезнью (Свищенко Е.П., Коваленко В.Н., 2001; Дроздецкий С.И., 2003). Это одно из самых распространенных заболеваний, встречающееся в практике врачей многих специальностей, в том числе и акушеров-гинекологов.

В зависимости от величины АД выделяют 3 стадии заболевания:

стадия – повышение АД до 140-159/90-99 мм рт. ст.
стадия – повышение АД до 160-179/100-109 мм рт. ст.
стадия – подъем АД выше 180/110 мм рт. ст.

В зависимости от тяжести поражения органов-мишеней гипертоническую болезнь также подразделяют на 3 стадии:

I стадия – повышение АД без признаков поражения органов-мишеней

II стадия – имеются объективные признаки поражения органов: левого желудочка сердца, сосудов сетчатки и/или почек, без нарушения их функции

III стадия – наличие объективных признаков и клинических симптомов поражения сердца, почек, головного мозга и глазного дна.

Гипертоническая болезнь в большинстве случаев (97%) имеет доброкачественное течение (медленно прогрессирующая). У 3% больных отмечается злокачественное течение (быстро прогрессирующее), но которое более характерно для симптоматических гипертензий при гломерулонефрите, пиелонефрите, окклюзии почечных артерий, заболеваниях надпочечников.

Для обозначения степени тяжести гипертонической болезни у беременных женщин используется классификация, предложенная в середине ХХ века А.Л. Мясниковым, в которой каждая стадия заболевания дополнительно подразделяется на две фазы:

I стадия, фаза А – латентная. Имеется только тенденция к повышению АД под влиянием невротических реакций.
I стадия, фаза Б – транзиторная. Повышение АД кратковременное и нестойкое, нормализующееся в покое или без видимых причин
II стадия, фаза А – неустойчивая. Характеризуется лабильностью постоянно повышенного АД, терапия эффективна.
II стадия, фаза Б – устойчивая. АД стабильно повышено. Имеются клинические признаки умеренных функциональных нарушений органов. Терапия менее эффективна.
III стадия, фаза А – компенсированная. АД стойко повышено. Выражены дистрофические и фиброзно-склеротические изменения органов и тканей, функция их в значительной степени компенсирована.
III стадия, фаза Б – декомпенсированная. Характеризуется стойким повышением АД и декомпенсацией функции внутренних органов. Больные нетрудоспособны.

Этиология и патогенез гипертонической болезни.

Полной ясности в понимании этиологии гипертонической болезни нет. Считается, что на начальном этапе повышение АД происходит в результате психо-эмоционального перенапряжения, приводящего к нарушению функции центральных нервных звеньев регуляции АД - неврозу сосудодвигательного центра. В дальнейшем нарушается баланс между системами гуморальной регуляции сосудистого тонуса: происходит чрезмерная активация прессорных факторов (симпатикоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем) и угнетение вазодилататорных систем (калликреин-кининовой, простагландинов А, Е). Следствием этого являются три основных патогенетических звена гипертонической болезни:

дисфункция сосудистого эндотелия, приводящая к вазоконстрикции и повышению общего периферического сосудистого сопротивления;
увеличение объема циркулирующей крови в результате нарушения выведения почками натрия из организма;
компенсаторное усиление сердечного выброса с формированием гиперкинетического типа кровообращения.

Продолжающееся воздействие прессорных факторов на сосудистую стенку приводит к гипертрофии ее гладкомышечного слоя и появлению атеросклеротических отложений. В результате происходит нарушение проницаемости и сужение просвета сосудов, ухудшается кровоснабжение тканей и внутренних органов. В первую очередь страдают сосуды сердца, почек и головного мозга, что приводит к развитию ишемической болезни сердца, почечной недостаточности и высокому риску геморрагического инсульта.

Предрасполагающими факторами к развитию гипертонической болезни являются: наследственность, возрастная предрасположенность (юношеская и климактерическая гипертония), эндокринные заболевания, избыточный индекс массы тела, курение, алкоголь, травмы черепа и др.

Клиника гипертонической болезни у беременных.

У беременных в основном встречаются I и II стадии гипертонической болезни, причем уже при II Б стадии заболевания течение беременности сопряжено с высокой частотой осложнений, как со стороны матери, так и плода. При III стадии беременность, как правило, не наступает, или ее прерывают по медицинским показаниям из-за тяжелого угрожающего жизни поражения органов и систем.

У каждой четвертой беременной с гипертонической болезнью имеют место гипертонические кризы , которые можно охарактеризовать как «сгусток» всех симптомов заболевания:

резкое повышение АД
сильная головная боль, головокружение
тошнота, рвота
шум в ушах
мелькание мушек перед глазами
появление красных пятен на коже груди и лица
появление белка в моче после криза

Кроме того, беременных с гипертонической болезнью часто беспокоят боли в области сердца, носящие кардионевротический характер. У 30% больных имеется гипертрофия левого желудочка, признаки коронарной недостаточности по данным ЭКГ, как правило, отсутствуют.

Большинство больных предъявляют жалобы на головные боли (преимущественно в затылочной области), головокружение, невротические расстройства (повышенная возбудимость, сердцебиение, потливость, гиперемия кожи лица и верхней части туловища, плохой сон).

У половины беременных с гипертонией имеются изменения сосудов сетчатки в виде гипертонической ангиопатии (равномерное сужение артериол и расширение вен). При прогрессировании заболевания появляются признаки гипертонической ретинопатии (отек и кровоизлияния в сетчатку), что является показанием для досрочного прерывания беременности.

На II стадии заболевания развиваются изменения в почках , выражающиеся в снижении почечного кровотока и микропротеинурии.

Влияние гипертонической болезни на беременность и роды.

Любая артериальная гипертензия, какой бы причиной она ни была вызвана, оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, развитие плода и состояние женщины. Повышается риск преждевременных родов, мертворождения, отслойки плаценты, гестоза, острой почечной недостаточности. Кроме того, у беременных, страдающих гипертонической болезнью, могут развиться осложнения с высоким летальным риском: кровотечение вследствие ДВС-синдрома при отслойке плаценты, эклампсия и инсульт. Степень риска развития осложнений беременности и родов коррелирует со стадиями гипертонической болезни (табл.1).

^ Табл.1. Степени риска развития осложнений беременности и родов при гипертонической болезни.

Минимальная степень риска, при которой осложнения во время беременности и родов развиваются только у 20% женщин, отмечается при гипертонической болезни I стадии. При 2-й степени риска, которая наблюдается при II А стадии гипертонической болезни, осложнения развиваются у половины беременных. Наиболее часто к гипертонии присоединяется гестоз. Обычно он развивается рано, на 24-26-й нед гестации, протекает тяжело и в значительной мере ухудшает прогноз для матери и плода, обусловливая высокую частоту преждевременных родов, задержки роста плода и перинатальной смертности. Гипертоническая болезнь II Б стадии плохо поддается лечению и сопряжена с неблагоприятным течением беременности: декомпенсированной плацентарной недостаточностью, преждевременными родами и высокой перинатальной смертностью. При гипертонии III стадии, а также злокачественном течении, рекомендуется прерывание беременности, представляющей опасность для здоровья и жизни женщины.

Роды при гипертонической болезни в большинстве случаев протекают через естественные родовые пути. При отсутствии эффекта от гипотензивной терапии необходимо исключить потужной период путем наложения акушерских щипцов. Показаниями к проведению кесарева сечения являются: преждевременная отслойка плаценты, кровоизлияние и отслойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения, ухудшение состояния плода, а также присоединение гестоза, не поддающегося терапии.

Патогенез осложнений беременности, протекающей на фоне гипертонической болезни.

Функциональные и морфологические изменения сосудов при гипертонической болезни являются причиной нарушения микроциркуляции и гипоксии во всех внутренних органах, в том числе и в матке. Стенки спиральных артерий эндо- и миометрия, подверженные атеросклеротическим изменениям с гипертрофированным мышечным слоем, утолщены и слабопроницаемы. Гипоксия и ангиопатия лежат в основе неполноценной инвазии трофобласта и структурных изменений плацентарного ложа. В результате формируется первичная плацентарная недостаточность, следствие которой - задержка роста плода и недонашивание беременности. С неполноценной инвазией трофобласта также связано и развитие гестоза во второй половине беременности.

В норме клетки трофобласта врастают в стенку спиральных артерий, замещая их гладкомышечный слой. Это делает сосуды плацентарного ложа нечувствительными к влиянию различных прессорных агентов со стороны материнского организма, обеспечивая полноценный «изолированный» кровоток в маточно-плацентарных сосудах необходимый для жизнедеятельности плода. Сохранение гладкомышечного слоя в спиральных артериях повышает чувствительность сосудов плацентарного ложа к прессорному влиянию катехоламинов и ангиотензина II со стороны материнского организма, что приводит к дополнительному спазму спиральных артерий, снижению перфузии плаценты и развитию вторичной плацентарной недостаточности, проявляющуюся гипоксией и/или задержкой роста плода. При гипертонической болезни это особенно актуально, т.к. в ответ на повышение общего АД у матери происходит спазм плацентарных сосудов, и плод также испытывает недостаток кровоснабжения и гипоксию.

Лечение гипертонической болезни при беременности.

Не только вопросы этиологии и патогенеза гипертонической болезни, но также профилактики и лечения ее, относятся к числу чрезвычайно актуальных и нерешенных проблем современной медицины. Отсутствует единое мнение по тактике ведения беременности у женщин с гипертонической болезнью, не разработаны критерии начала и длительности гипотензивной терапии, полностью не доказана эффективность и безопасность применения антигипертензивных средств.

Лечением гипертонической болезни у беременных, как правило, занимается врач-терапевт. ^ Задачей акушеров-гинекологов является профилактика и лечение акушерских и перинатальных осложнений у больных женщин в соответствии со спецификой и патогенезом экстрагенитального заболевания, связанных с ним осложнений гестации и критических сроков их возникновения, а также с учетом фармакодинамики лекарственных средств и их влияния на беременность. (Радзинский В.Е. «Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях», 2008 г.).

Цель лечения:

поддержание АД в пределах, сохраняющих на нормальном уровне маточно-плацентарный кровоток для предупреждения задержки роста плода, недоношенности и мертворождения
предотвращение развития тяжелой гипертонии и связанных с ней осложнений беременности

Прегравидарная подготовка. Выявление женщин с повышенным АД на этапе подготовки к беременности, индивидуальный подбор препаратов для гипотензивной терапии, стабилизация АД на физиологическом уровне до наступления беременности, проведение курсов метаболической терапии (антигипосканты, антиоксиданты, полиненасыщенные жирные кислоты), направленных на улучшение микроциркуляции и энергетических процессов в эндо- и миометрии для подготовки их к имплантации эмбриона является основой профилактики отягощенного течения беременности.

Лечение гипертонической болезни во время беременности. Беременных с гипертонической болезнью выделяют в группу высокого риска развития осложнений у матери и плода. Ведение беременности осуществляют совместно акушер-гинеколог и терапевт, в тяжелых случаях – с привлечением анестезиолога.

Всем беременным с гипертонической болезнью необходимо избегать возможных психо-эмоциональных перегрузок, являющихся пусковым механизмом обострения заболевания с риском развития гипертонического криза и связанных с ним осложнений беременности. Большую роль играет оптимизация режима труда и отдыха . При этом следует учитывать, что доказательств эффективности «профилактической» госпитализации и постельного режима для достижения психо-эмоционального покоя не существует. Госпитализация считается необходимой только в случаях некорригируемой в амбулаторных условиях артериальной гипертензии, частых гипертонических кризах, при присоединении к гипертензии протеинурии и/или генерализованных отеков, развитии осложнений беременности (гестоз, нарушение состояния плода, угроза прерывания), а также ухудшении состояния беременной (изменение лабораторных показателей, нарушение зрения, олигоурия и др.).

Рекомендации относительно диеты и потребления жидкости в основном такие же, как и для здоровых беременных. Беременным не следует ограничивать объем потребляемой жидкости и исключать из рациона поваренную соль . Поступление в организм достаточного количества жидкости и натрия, входящего в состав поваренной соли, способствует поддержанию нормального объема циркулирующей крови и создает необходимые условия для адекватной почечной перфузии и кровообращения в плаценте. Только при повышении АД и/или присоединении тяжелого гестоза потребление соли снижают, но не исключают совсем.

Одними из наиболее частых проявлений гипертонической болезни являются невротические реакции. ^ Седативные средства беременным назначают преимущественно растительного происхождения: настои из корня валерианы и травы пустырника; персен, содержащий корень валерианы, пустырник и лист мяты; различные фитосборы (плоды боярышника, трава пустырника, трава сушеницы болотной, цветы ромашки и др.).

Для подавления чувства страха, тревоги, эмоциональной и психической напряженности 2-3 недельными курсами назначаются транквилизаторы. Самый безопасный из них – триоксазин, назначаемый по 0,3 г 2-3 раза в сутки. Элениум и седуксен (реланиум) до 12 нед беременности не рекомендуются, в более поздние сроки - назначаются ограниченно в связи с возможным развитием динамической непроходимости кишечника и отека носовой полости с затруднением дыхания у новорожденного. Противопоказаны беременным: бромиды (вызывают депрессию ЦНС плода, хромосомные аномалии); барбитураты (угнетают дыхательный центр плода); алкалоиды белладонны и эрготамин (обладают тератогенным и фетотоксичным действием).

^ Гипотензивная терапия при беременности.

Результаты международных рандомизированных исследований показали, что применение гипотензивных средств у беременных значительно снижает риск развития тяжелой гипертензии, острой гипертонической энцефалопатии, кровоизлияний в мозг и отслойки плаценты, но, к сожалению, не уменьшает частоту наслоившегося тяжелого гестоза, преждевременных родов и перинатальную смертность. (Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000; The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy on the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy, 2003). Кроме того, несмотря на широкий спектр антигипертензивных препаратов, применение многих из них при беременности ограничено в связи с возможным неблагоприятным действием на плод. Поэтому выбор лекарственного средства для беременной женщины является ответственным и сложным делом, которое требует строгого учета всех плюсов и минусов предполагаемого лечения.

А. Препараты выбора для гипотензивной терапии у беременных :

α-адреномиметики центрального действия (симпатолитики)

- метилдопа (допегит)

Препараты клонидина (клофелин, гемитон)

β-адреноблокаторы (анаприлин, атенолол)
комбинированный α-β-адреноблокатор лабеталол
антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин, израдипин, верапамил)
периферические вазодилататоры (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин)

Симпатолитики (α-адреномиметики): метилдопа (допегит) назначается по 0,25 г 2-4 раза в сутки перорально. Многие клиницисты отдают предпочтение этому препарату как средству первой очереди при артериальной гипертензии у беременных. Метилдопа практически не влияет на работу сердца, а свое гипотензивное действие оказывает за счет снижения общего периферического сосудистого сопротивления и умеренного подавления активности ренина. Он не ухудшает маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода и не дает отсроченных неблагоприятных эффектов у новорожденного. Хотя существуют данные, что этот препарат может вызывать депрессию и ортостатическую гипотензию у беременной. Длительный прием метилдопы сопровождается задержкой жидкости в организме, поэтому дополнительно назначаются диуретики.

В зарубежной литературе практически отсутствуют рекомендации относительно применения Клофелина у беременных, несмотря на данные об относительной безопасности данного препарата для плода. Это обусловлено особым свойством клофелина повышать АД после первого приема и частым развитием «рикошетной» артериальной гипертензии и тахикардии после отмены препарата. Причем синдром отмены развивается как у лечившейся клофелином матери, так и у новорожденного. Также, были выявлены расстройства сна у детей, чьи матери длительно и в высоких дозах во время беременности получали клофелин. Но в последние годы интерес к этому препарату значительно возрос. Обнаружено, что при пероральном применении малых доз (0,15-0,45 мг/сут в 3 приема) снижается общее периферическое сопротивление сосудов, сопровождаемое выраженным гипотензивным эффектом без предварительной гипертензии. При этом уменьшается частота сердечных сокращений и увеличивается сердечный выброс, что особенно важно для лечения гипертензии при тяжелой преэклампсии, когда энергетический потенциал сердечной мышцы значительно снижен. Кроме того, клофелин обладает токолитическим и седативным эффектом, что вносит весомый вклад в терапию угрозы прерывания беременности, которая нередко сопровождает артериальную гипертензию. Применение малых доз короткими курсами позволило значительно снизить частоту и выраженность реакции сердечно-сосудистой системы на отмену препарата. При пероральном и сублингвальном применении клофелин может вызывать сухость во рту и головокружение.

Все более широко в последние годы для лечения артериальной гипертензии у беременных используется β1-адреноблокатор – атенолол. Атенолол (тенормин) принимают перорально по 12,5-50 мг 1-2 раза в сутки. Он оказывает отрицательное хроно-, дромо-, батмо- и инотропное действие на сердце (урежает частоту сердечных сокращений, угнетает проводимость и возбудимость, снижает сократимость миокарда), селективно блокируя β1-адренорецепторы. Гипотензивный эффект наступает постепенно в течение часа и сохраняется длительно в течение суток. При этом атенолол не оказывает влияния на β2-адренорецепторы, находящиеся в матке, и не вызывает ее гипертонус, не способствует задержке развития плода и не тормозит его сердечную деятельность, в отличие от неселективных β-адреноблокаторов. Неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол, анаприлин, обзидан, пиндолол, оксипренолол ) неблагоприятно влияют и на новорожденного, вызывая у него изменения обменных процессов (гипогликемию, гипербилирубинемию) и нарушение дыхательной функции. Поэтому назначают их только кратковременно при неотложных состояниях.

Комбинированный α-β-адреноблокатор лабеталол особенно эффективен при купировании гипертонического криза. После внутривенной инфузии 5-20 мг препарата гипотензивное действие начинается через 5 минут, достигая максимума через 20, и продолжается до 6 часов.

Антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин, израдипин) в последнее время наиболее часто применяют у беременных в связи с хорошей переносимостью препаратов и отсутствием тератогенного и эмбриотоксического влияния. Снижение АД при их приеме происходит за счет уменьшения периферического сосудистого сопротивления, при этом на работе сердца это никак не отражается. Гипотензивный эффект при сублингвальном или пероральном применении 10 мг нифедипина (коринфар, адалат) наступает быстро, через 5-10 минут и длится в течение 4-6 часов. Суточная доза составляет 30-40 мг. Существуют препараты и пролонгированного действия, которые особенно приветствуются беременными: амлодипин (норваск), назначаемый по 5 мг 1 раз в сутки, и израдипин (ломир) – по 2,5 мг дважды в сутки.

Другой препарат из группы антагонистов кальция верапамил (изоптин, финоптин) также применяют у беременных по 40 мг 3-4 раза в сутки. Но, в отличие от нифедипина и пролонгированных форм, он оказывает отрицательное ино- и хронотропное действие на сердце (снижает сердечный выброс и частоту сердечных сокращений). К тому же, спазмолитический эффект верапамила распространяется не только на сосуды, но и на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, вызывая у беременной запоры.

Периферические вазодилататоры: дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин нашли широкое применение у беременных, хотя их длительный прием не обладает достаточной эффективностью. Назначают их перорально, внутривенно или внутримышечно для лечения не тяжелой гипертензии.

Б, Гипотензивные средства, применяемые с осторожностью у беременных (по неотложным показаниям)

С осторожностью у беременных применяют нитроглицерин из-за его способности резко снижать АД и вызывать выраженную тахикардию.
^ Гидралазин (апрессин) и натрия пруссид в настоящее время не используют для плановой терапии и назначают только при угрожающих жизни гипертонических состояниях в связи с неблагоприятным влиянием на организм беременной. Гидралазин (апрессин) при длительном применении может вызвать головную боль, тахикардию, задержку жидкости, волчаночноподобный синдром; натрия нитропруссид - цианидную интоксикацию. В связи с высоким риском развития ортостатического коллапса кратковременно назначаются и блокаторы α-адренорецепторов (празозин, тропафен).
Ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний), вызывающие много побочных эффектов у матери и плода, тоже используются только в экстренных ситуациях по 1-2 мл 5% раствора внутривенно капельно. Гипотензивный эффект развивается быстро в результате торможения проведения нервных импульсов в симпатических и парасимпатических ганглиях, снижения тонуса артерий и вен, уменьшения притока крови к сердцу и сердечного выброса.
^ Препараты раувольфии (резерпин, раунатин) редко назначают беременным. При длительном применении они задерживают натрий и воду в организме, вызывают седативный эффект, предшествующий депрессивному состоянию. Их используют только в экстренных случаях для быстрого снижения АД по 1 мл 0,25% раствора в/в или в/м. Октадин, изобарин, исмелин обладают очень сильным гипотензивным эффектом, но могут вызывать ортостатическую гипотензию и коллапс, поэтому применяют только в стационаре по особым показаниям.

В. Гипотензивные средства, применение которых во время беременности противопоказано:

Антагонисты рецепторов ангиотензина , обладающие тератогенным эффектом;
Диазоксид (гиперстат), при длительном применении вызывает гипоксию, гипергликемию, гипербилирубинемию и тромбоцитопению у плода;
^ Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), которые ассоциируются с высоким риском задержки роста и антенатальной гибели плода, развития костных дисплазий, маловодия, неонатальной почечной недостаточности.

Подбор гипотензивных средств начинают с одного препарата, постепенно увеличивая дозу до достижения эффекта. При необходимости применяют комбинацию лекарственных средств. Предпочтительные комбинации:

Нифедипин 10 мг 3 р/сут + атенолол 12,5-50 мг 1-2 р/сут
Норваск 5 мг 1-2 р/сут + атенолол 12,5-50 мг 1-2 р/сут
Метилдопа 0,25 г 2-4 р/сут + гипотиазид 25-100 мг 1 р/сут
Клофелин 0,075 мг 3 р/сут + нифедипин 10 мг 3 р/сут

Диуретики. Мнения по поводу применения диуретиков у беременных противоречивы. При уменьшении объема внутрисосудистой жидкости, имеющемся при гестозе, назначение мочегонных средств приводит к дополнительной дегидратации и ухудшению маточно-плацентарного кровообращения. Кроме того, длительный прием диуретиков в I триместре может препятствовать физиологическому увеличению объема циркулирующей крови в организме беременной. В то же время, прием диуретиков у беременных с эссенциальной гипертензией считается оправданным, и особенно эффективны они при лечении гипертонического криза. Применяют салуретические мочегонные короткими курсами (1-2 дня): гипотиазид 25-100 мг 1 раз в стуки, клопамид (бринальдикс) 20-60 мг в сутки, фуросемид (лазикс) 1-2 мл внутривенно. Рекомендуется назначать их в комбинации с гипотензивными средствами, задерживающими натрий и воду в организме (метилдопа, препараты раувольфии).

Лечение гипертонического криза во время беременности и родов.

Обзидан (анаприлин) 1 мл 0,5% раствора в/в
Клофелин (гемитон) 0,5-1,5 мл 0,01% раствора в/в, п/к
Нифедипин 10 мг сублингвально, через 10 и 20 минут повторить; затем 10-20 мг перорально каждые 3-4 часа
Эуфиллин 10 мл 2,4% раствора в/в
Нитроглицерин 1-2 таблетки сублингвально
Гидралазин (апрессин) 5 мг в/в, повторить через 10 минут; затем 10 мг в/в каждые 20 минут до стабилизации АД
Лабеталол 5-20 мг в/в, повторять каждые 10-20 минут, удваивая дозу до 300 мг
Рауседил 1 мл 0,25% раствора в/м, в/в + лазикс 2 мл в/в
Нитропруссид натрия – контролируемая инфузия 0,5 мкг/кг/мин
Ганглиоблокаторы: гигроний 200-250 мг в/в; гексоний 0,5 мл 2,5% раствора в/в; пентамин 1-2 мл 5% раствора в/м

Лечение осложнений беременности, обусловленных артериальной гипертензией.

Развитие осложнений беременности на фоне артериальной гипертензии является показанием для госпитализации в акушерский стационар. В стационаре проводится полное клинико-лабораторное обследование для оценки степени тяжести состояния матери и плода и решении вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности.

При хронической гипоксии и/или задержке роста плода назначается комплексная терапия плацентарной недостаточности с применением средств, улучшающих микроциркуляцию в плаценте, антигипоксантов, антиоксидантов, мембранстабилизаторов, иммуноглобулинотерапия. Угроза прерывания беременности требует назначения соответствующего этиопатогенетического лечения. Присоединение гестоза у беременной с гипертонической болезнью значительно ухудшает прогноз не только для здоровья матери, но и плода. Поэтому, проводя терапию гестоза, необходима динамическая оценка состояния плода с использованием допплерометрического исследования кровообращения в плаценте и кардиотокографического исследования плода для своевременного решения вопроса при необходимости о досрочном родоразрешении.

^ II. Артериальная гипертензия, обусловленная беременностью.

По международной классификации ВОЗ к артериальным гипертензиям, обусловленным беременностью, относятся: гестационная гипертензия, преэклампсия и эклампсия. Гипертензия называется гестационной или транзиторной, когда повышение АД до 140/90 мм рт. ст. и выше впервые регистрируется во время беременности и возвращается к исходным показателям в течение 12 нед после родов. У женщин с пониженным давлением гипертензией считается повышение систолического давления на 30 мм рт. ст. и диастолического - на 15 мм рт. ст. относительно исходного.

В клинической практике следует разделять гипертензии, впервые диагностируемые до и после 20 нед беременности, так как этиология, патогенез и тактика ведения этих состояний различны. Артериальная гипертензия, впервые зарегистрированная до 20 нед беременности, в большинстве случаев обусловлена не диагностируемой до беременности гипертонической болезнью, вегето-сосудистой дистонией или является симптомом какого-либо заболевания. Поэтому данный вид гипертензий целесообразно относить к хронической артериальной гипертензии, на фоне которой протекает беременность. Тактика ведения таких беременных была изложена выше.

Гипертензия после 20 нед, как правило, возникает как осложнение беременности и обозначается термином гестоз . Российской ассоциацией акушеров-гинекологов в 2005 г. разработана классификация степеней тяжести гестоза в зависимости от величины АД, выраженности протеинурии и отеков. В отличие от международной классификации артериальных гипертензий, обусловленных беременностью, в ней учитывается наличие у беременной изолированных отеков без повышенного АД.

Классификация гестоза Российской ассоциации акушеров-гинекологов.

отеки или водянка беременных
нефропатия легкой (I), средней (II) и тяжелой (III) степени
преэклампсия
эклампсия

Существует также понятие «сочетанный гестоз», применяемое для обозначения развившегося гестоза на фоне хронической артериальной гипертензии. По международной классификации это состояние относится к третьему виду гипертензий, возникающих у беременной, который называется: хроническая артериальная гипертензия с присоединившейся преэклампсией/эклампсией .

Гестоз клинически может проявляться в виде гипертензии, отеков и протеинурии. Сочетание всех трех симптомов, встречающееся в 50-60% случаев заболевания, носит название триады Цангемейстера.

На первой (начальной) стадии развития, называемой отеки или водянка беременных, гестоз характеризуется наличием отеков при отсутствии протеинурии и повышенного АД (табл.2). В международном сообществе изолированные отеки у беременных не рассматриваются как патологическое состояние, потому что встречаются они у более половины здоровых женщин с нормальным течением беременности. Кроме того, отсутствие и самого термина гестоз создает определенные разногласия среди отечественных и зарубежных специалистов.

Следующие три стадии гестоза, именуемые как нефропатия легкой, средней и тяжелой степени, подразумевают различные сочетания отеков, протеинурии и артериальной гипертензии между собой, учитывая степень выраженности каждого. Используется балльная оценка степени тяжести симптомов нефропатии с помощью таблиц Виттлингера и Гоека в модификации Г.М. Савельевой (автор).

Кратковременный промежуток перед развитием судорог называется преэклампсией. В этот период на фоне нефропатии различной степени тяжести появляются неврологические и зрительные нарушения (головная боль, «пелена» или «мушки» перед глазами), боли в эпигастральной области. На последней стадии гестоза развивается эклампсия с судорожным синдромом и комой.

Более целесообразно для определения степени тяжести артериальной гипертензии с протеинурией и/или отеками, а также при разработке акушерской тактики при беременности, осложнившейся артериальной гипертензией, обращаться к международной практике. По классификации ВОЗ появление даже незначительной протеинурии у беременной с высокими цифрами АД уже расценивается как преэклампсия.

Преэклампсия – это синдром мультисистемной дисфункции, возникающий при беременности, в основе которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки на фоне генерализованного эндотелиоза, возникшего в результате иммунологической несовместимости организмов матери и плода. Минимальными критериями для диагностики преэклампсии является гипертензия, развившаяся после 20-й нед беременности, в сочетании с протеинурией. При артериальной гипертензии, не превышающей 160/110 мм рт ст. и протеинурии не более 3 г в суточном объеме или не более 3 г/л в одной порции мочи имеет место преэклампсия легкой степени .

Преэклампсия становится тяжелой при появлении хотя бы одного из следующих признаков:

АД выше 160/110 мм рт. ст.
протеинурия более 3 г в суточном объеме или 3 г/л в одной порции мочи
олигоурия
увеличение сывороточной концентрации креатинина
увеличение сывороточной концентрации АЛТ, АСТ
тромбоцитопения менее 100∙10 9 /л
головная боль, зрительные нарушения (мелькание «мушек» перед глазами, потемнение в глазах, ухудшение зрения)
боли в эпигастрии и/или правом подреберье
отек легких
гипоксия и/или задержка роста плода

Табл.2. Соответствие классификации гестоза Российской ассоциации акушеров-гинекологов и международной классификации артериальной гипертензии, обусловленной беременностью.

^ Классификация гестоза Российской ассоциации акушеров-гинекологов	Международная классификация артериальной гипертензии, обусловленной беременностью
Водянка беременных	-
Нефропатия легкой степени	Гестационная гипертензия Преэклампсия легкой степени Преэклампсия тяжелой степени
Нефропатия средней степени
Нефропатия тяжелой степени
Преэклампсия
Эклампсия	Эклампсия

Факторы риска развития преэклампсии.

Существует множество теорий возникновения преэклампсии, наиболее значимые из которых: гемодинамическая, теория нарушения перекисного окисления липидов, генетическая, иммунологическая и теория «дефекта плацентации». Были выделены различные маркеры для прогнозирования развития данного осложнения беременности, хотя ни один из них не обладает высокой информативностью.

Факторы риска развития преэклампсии/эклампсии:

Возраст старше 40 лет
Семейный анамнез преэклампсии
Преэклампсия в анамнезе
Ожирение
Гипертоническая болезнь
Сердечно-сосудистые заболевания
Заболевания почек
Сахарный диабет
Резус-конфликт
Антифосфолипидный синдром, наследственные дефекты гемостаза
Низкий социальный статус

Патогенез преэклампсии.

Несмотря на отсутствие знаний о единой первопричине развития преэклампсии (гестоза), известно, что в основе ее патогенеза лежит генерализованное поражение эндотелия сосудов в результате иммунного конфликта матери и плода.

Первоначально патологические изменения происходят в сосудах плаценты на самых ранних этапах беременности. В результате неполноценной инвазии плодного яйца в эндо- и миометрий не происходит адекватного замещения эндотелиальных и мышечных клеток в стенке спиральных артерий клетками трофобласта. Трофобласт, как известно, является своеобразным барьером между двумя чужеродными друг другу системами кровообращения – матери и плода. При недостаточности такого барьера происходит избыточное поступление клеток плодового происхождения в кровоток матери, что является пусковым механизмом целого каскада следующих друг за другом патологических иммунных реакций, приводящих к образованию различного рода антител и циркулирующих иммунных комплексов. Оседая на эндотелии сосудов плаценты, они нарушают ее газообменную, барьерную и транспортную функции. По мере прогрессирования беременности и увеличения проницаемости плаценты происходит накопление циркулирующих иммунных комплексов, которые, распространяясь в кровеносной системе матери, повреждают эндотелиальные выстилки всех сосудов организма с развитием генерализованного эндотелиоза.

Иммунные антитела и циркулирующие иммунные комплексы оказывают как прямое повреждающее воздействие на сосудистую стенку, так и стимулируют высвобождение различных медиаторов воспаления. Происходит увеличение концентрации фибрина, фибронектина, эндотелина, вазоактивных простагландинов, тромбоксана, ацетилхолина, катехоламинов, активация перекисного окисления липидов, при этом синтез веществ, препятствующих вазоспазму и агрегации тромбоцитов (простациклина, брадикинина, эндотелиального релаксирующего фактора), резко снижается. В результате развивается системная воспалительная реакция, активация внутрисосудистого свертывания крови, увеличение проницаемости эндотелия и генерализованный вазоспазм, которые лежат в основе классических симптомов преэклампсии – артериальной гипертензии, протеинурии и отеков. При значительной выраженности волемических, реологических, воспалительных и иммунных нарушений у беременной присоединяется мультисистемная дисфункция.

Осложнения, обусловленные артериальной гипертензией, развившейся на фоне беременности.

Характер и тяжесть осложнений беременности зависят от величины артериальной гипертензии и показателя протеинурии. При изолированной гипертензии (гестационная гипертензия) степень риска развития осложнений во время беременности и родов такая же, как при беременности, протекающей на фоне гипертонической болезни (см. соответствующий раздел). Значительно ухудшается прогноз для матери и плода при сочетании артериальной гипертензии с протеинурией - преэклампсии.

Относительно отеков у беременной существуют различные мнения. В отечественной классификации гестоза развитие отеков во второй половине беременности считается начальным признаком заболевания, даже известны случаи эклампсии у таких беременных (Пырегов). В зарубежной литературе изолированные отеки у беременной без повышения АД и протеинурии рассматриваются как вариант нормы и практически не связывают с какими-либо серьезными осложнениями,

Наиболее опасные осложнения преэклампсии, сопровождающиеся высокой летальностью :

Аспирационный синдром
HELLP-синдром
Субкапсулярные гематомы и разрывы печени
Эклампсия
Острая почечная недостаточность
Гипертоническая энцефалопатия и кровоизлияния в головной мозг
ДВС-синдром и геморрагический шок
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Отек легких

Одним из наиболее частых осложнений преэклампсии, обуславливающих необходимость досрочного завершения беременности, является ухудшение состояния плода, которое происходит в результате резкого снижения кровообращения в плаценте. Нарушение кровоснабжения плода при преэклампсии, даже на фоне проводимой интенсивной терапии, может происходить быстро в течение 1-2 недель. При этом изменения кровотока сначала регистрируются в маточной зоне плаценты, затем они распространяются на ее плодовую часть и пуповину. Появление «нулевого» и/или «отрицательного» кровотока в сосудах пуповины по данным допплерометрического исследования свидетельствует о выраженном страдании плода и является показанием к экстренному родоразрешению.

Эклампсия

Эклампсия - это редкое, но крайне опасное осложнение преэклампсии, которое характеризуется появлением судорог. Показатель частоты эклампсии значительно варьирует в развитых и развивающихся странах: от 1 случая на 30 тысяч родов до 1 случая на 150 родов, соответственно. Уровень материнской смертности при этом - 1% в развитых странах и достигает 18% - в развивающихся, перинатальная смертность – 10 и 30%, соответственно.

Экламптический припадок может иметь место во время беременности, родов или в течение 7 дней после родо. В половине случаев эклампсия развивается до родов и в половине – во время и после родов. Наиболее опасна эклампсия до родов, при этом максимальная частота осложнений регистрируется при развитии эклампсических судорог до 32-й нед беременности.

Дифференциальную диагностику эклампсии у беременной следует проводить с судорожными припадками другой этиологии: при эпилепсии, центральном венозном тромбозе, цереброваскулярных и инфекционных заболеваниях, а также опухолях головного мозга, в результате черепно-мозговой травмы, гипогликемии, медикаментозном отравлении.

Патогенез и симптомы-предвестники эклампсии.

Большинство случаев эклампсии регистрируется при тяжелом течении преэклампсии на фоне резкого повышения АД. Вследствие выраженной вазоконстрикции в сочетании с повышенной проницаемостью сосудистого эндотелия жидкость из микроциркуляторного русла переходит в интерстициальное пространство, что приводит к отеку и гипоксии тканей организма. При нарушении проницаемости и дисфункции сосудов гематоэнцефалического барьера возникает судорожный приступ.

В настоящее время опровергнута теория об отеке мозга, как ведущем патогенетическом признаке эклампсии. Отек мозга при аутопсии выявляется только у 18% умерших от эклампсии женщин, более характерными изменениями для такого грозного осложнения являются субарахноидальные и мозговые кровоизлияния (Sheehan H.L. и Lynch J.B., 1973; Qureshi A.I. et al., 1996; Cunningham F.G. et al., 2000).

В классических случаях эклампсия развивается у женщин с тяжелой преэклампсией: высокими цифрами АД, выраженной протеинурией и отеками. Однако, результаты ретроспективных анализов симптомов-предвестников эклампсии, проведенных в 1998 г. Weitzner R.M. с соавт., и в 2000 г. Catz V.I. с соавт., показали, что экламптический припадок не всегда связан с прогрессированием преэклампсии. Было обнаружено, что в каждом пятом случае эклампсия развивается на фоне «полного здоровья» женщины или незначительных изолированных отеков. Повышение АД и/или протеинурия перед приступом регистрировались только в 80% случаев; отеки имели место в 35-60%. Как оказалось, только головная боль является единственным постоянным признаком-предвестником и всегда предшествует развитию судорожного припадка.

Все вышеизложенное показывает, что эклампсия развивается не столько вследствие артериальной гипертензии с отеком головного мозга. На первом плане выступает патология мозговых сосудов: нарушение их ауторегуляции с дисфункцией и резким увеличением проницаемости эндотелия, приводящем к развитию субарахноидальных и мозговых кровоизлияний.

Лечение артериальной гипертензии, обусловленной беременностью.

Тактика ведения беременности и родов при гестационной гипертензии без протеинурии и отеков такая же, как при хронической артериальной гипертензии и изложена в соответствующем разделе. Появление протеинурии у беременных с повышенным АД должно расцениваться как тяжелое осложнение беременности, обозначаемое в международном медицинском сообществе как преэклампсия, и требующее немедленной госпитализации в акушерский стационар.

Основные принципы лечения преэклампсии:

Лечебно-охранительный режим
Гипотензивная терапия
Противосудорожная магнезиальная терапия
Коррекция реологических и волемических нарушений
Устранение гипоксии и метаболических изменений
Профилактика и лечение гипоксии и задержки роста плода

Гипотензивная терапия.

Несмотря на большое количество антигипертензивных средств, терапия артериальной гипертензии, обусловленной беременностью, далеко не всегда является успешной. Как сказал один из ведущих клиницистов нашей страны М.М. Шехтман: «Лечение артериальной гипертензии, возникшей во время беременности, обычно разочаровывающее». Антигипертензивная терапия у беременных не предупреждает развитие тяжелой преэклампсии и эклампсии, хотя ее назначение снижает риск развития острой гипертонической энцефалопатии, кровоизлияний в мозг, отслойки плаценты, недоношенности и мертворождения.

Целью гипотензивной терапии при преэклампсии является поддержание АД на уровне, не превышающем 140-150/90-100 мм рт. ст., для профилактики развития тяжелой преэклампсии и эклампсии. В тоже время быстрое снижение АД ниже 120/80 мм рт. ст. может привести к резкому ухудшению почечного кровотока с острой почечной недостаточностью, а также нарушению кровообращения в плаценте и ухудшению состояния плода.

Для лечения преэклампсии легкой степени используются различные комбинации антигипертензивных таблетированных препаратов. При невысокой стоимости и отсутствии инвазивности они обладают большей эффективностью, чем сочетание инфузионных сред с инъекционными гипотензивными средствами (папаверин, дибазол, эуфиллин). Препаратами выбора при этом являются: метилдопа, клофелин, блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин, израдипин) и β-адреноблокаторы (атенолол) (см. раздел «Лечение хронической артериальной гипертензии»).

Антигипертензивная терапия преэклампсии должна быть индивидуально ориентированной. На начальном этапе проводится монотерапия периферическим вазодилататором нифедипином , не оказывающим влияние на работу сердца и центральную систему регуляции сосудистым сопротивлением. При недостаточном гипотензивном эффекте нифедипин комбинируют с другими препаратами, подбор которых производят в соответствии с выявленным типом гемодинамики у беременной. (Шифман Е.М., 2002).

При гиперкинетическом типе кровообращения, при котором АД повышено в основном за счет увеличенного сердечного выброса, а показатель общего периферического сопротивления сосудов меняется меньше, наиболее эффективны уменьшающие сердечный выброс β-адреноблокаторы (атенолол, анаприлин, лабеталол ). При эукинетическом типе показаны лекарственные средства, снижающие общее периферическое сопротивление сосудов и не влияющие, или умеренно увеличивающие сердечный выброс. К первой группе относится метилдопа , ко второй – нитроглицерин и гидралазин . Самое тяжелое течение преэклампсии (гестоза) отмечается при гипокинетическом типе кровообращения. Артериальная гипертензия у таких беременных протекает на фоне низкого сердечного выброса, выраженной тахикардии и очень высоких показателях периферического сосудистого сопротивления. У данных больных назначение клофелина способствует снижению частоты сердечных сокращений, периферического сосудистого сопротивления и увеличению сердечного выброса.

Мочегонные препараты у беременных с преэклампсией не применяются в связи с их способностью усиливать гиповолемию, за исключением случаев отека легкого или мозга.

Схемы гипотензивной терапии преэклампсии легкой степени :

Схема 1:

Нифедипин 10 мг 3 р/сут. или Норваск 5 мг 1-2 р/сут.

Метилдопа 500 мг 2-3 р/сут.

Схема 2:

Нифедипин 10 мг 3 р/сут.
Атенолол 12,5-50 мг 1-2 р/сут.

Схема 3:

Нифедипин 10 мг 3 р/сут.
Клофелин 0,075 мг 1-3 р/сут. сублингвально

Лекарственная терапия гипертонического криза при тяжелой преэклампсии и эклампсии :

Гидралазин (апрессин) 5 мг внутривенно, затем 10 мг каждые 20 минут до стабилизации АД
Лабеталол 5-15 мг внутривенно, повторять, удваивая дозу, каждые 20 минут до достижения общего количества 300 мг
^ Нитропруссид натрия , проводится контролируемая инфузия 0,5 мкг/кг/мин, но не более 800 мкг/мин

Если больная в сознании, также эффективен сублингвальный прием нифедипина 10 мг. Повторно нифедипин принимается через 10 минут и далее каждые 20 минут до стабилизации АД, затем по 10-20 мг он назначается перорально каждые 4-6 часов. Нитроглицерин также обладает быстрым гипотензивным эффектом, но, в ряде случаев приводит к серьезной артериальной гипотензии.

^ Инфузионная терапия:

Общее количество вводимой жидкости не должно превышать 75-100 мл/час. У больных преэклампсией/эклампсией вследствие выраженного вазоспазма уменьшен объем жидкости, циркулирующей в сосудах, и повышена чувствительность к жидкостным перегрузкам, что может привести к отеку легкого и/или мозга.

Препаратами выбора для инфузионной терапии являются 6-10% растворы гидроксиэтилированного крахмала (рефортан, волювен), назначаемые по 500 мл внутривенно капельно медленно в течение 3-4 часов. Они не проникают через плацентарный барьер, улучшают реологические свойства крови, длительное время остаются микроциркуляторном русле, притягивая жидкость из интерстициального пространства внутрь сосудов, а также способны «закрывать поры» в поврежденном эндотелии капилляров.

Для быстрого восполнения объема циркулирующей крови проводится переливание изотонического раствора натрия хлорида . В то же время, при длительном использовании раствор покидает сосудистое русло, что может сопровождаться увеличением периферических и интерстициальных отеков.

Другие инфузионные среды не рекомендуется применять при преэклампсии/эклампсии в силу особенностей их действия. Так, растворы декстранов (реополиглюкин, полиглюкин ) усиливают коагулопатию, имеющуюся при гестозе; инфузия растворов глюкозы увеличивает клеточную гипергидратацию. Растворы желатина (гемодез, желатиноль ) и свежезамороженная плазма тоже не рекомендованы беременным с отеками и/или гипертензией, так как усиливают системную воспалительную реакцию и повреждение эндотелия. Кроме того, применение этих препаратов, а также растворов альбумина у таких беременных приводит к нарастанию гиповолемии и периферических отеков, потому что при поврежденном эндотелии внутрисосудистая жидкость с их помощью перемещается в интерстициальную ткань.

^ Противосудорожная магнезиальная терапия.

Сульфат магния применяется при лечении преэклампсии и тяжелых форм хронической артериальной гипертензии с целью предотвращения развития судорог, а в случае развития эклампсии он становится препаратом первой линии.

Внутривенное введение этого лекарственного средства имеет также умеренный гипотензивный эффект, основанный на быстром и длительном снижении общего периферического сосудистого сопротивления. Но для снижения АД данный препарат не используется из-за не долгосрочности гипотензивного эффекта.

Лечение экламптических судорог или их профилактика у женщин с тяжелой преэклампсией начинается с внутривенного капельного введения 4-5 г сульфата магния (15-20 мл 25% раствора в 100 мл физиологического раствора хлорида натрия). Начальная доза вводится в течение 15 минут, в последующие 3-4 часа инфузия осуществляется со скоростью 1-2 г в час. При преэклампсии легкой степени с профилактической целью магнезия вводится со скоростью 1 г в час.

Лечебный эффект сульфата магния связан с улучшением мозгового, коронарного, почечного и маточного кровотока в результате быстрого и длительного снижения общего периферического сопротивления сосудов в сочетании с постоянным умеренным ростом сердечного выброса. Кроме того, за счет угнетения нейромышечной проводимости магнезия подавляет раздражение и возбудимость центральной нервной системы. Но, при передозировке лекарственного средства может возникать чрезмерное угнетение нейромышечной проводимости, проявляющееся брадикардией, олигоурией, подавлением дыхания (вплоть до его остановки) и потерей сознания. Поэтому при инфузии магния сульфата необходимо осуществлять динамический контроль пульса, частоты дыхания, диуреза, коленного рефлекса и состояния сознания. Передозировка препарата может быть купирована внутривенным медленным введением 1 г глюконата кальция (10 мл 10% раствора).

^ Коррекция реологических, волемических, метаболических и гипоксических нарушений.

В основе патогенеза преэклампсии лежит повреждение эндотелия сосудов. Эндотелиальная дисфункция характеризуется нарушением метаболизма арахидоновой кислоты с активацией фосфолипазы А2 и синтеза вазоактивных простагландинов, дисбалансом в системе простациклин-тромбоксан с увеличением последнего, агрегацией и нарушением функции тромбоцитов (увеличение активности, уменьшение продолжительности жизни), активацией перекисного окисления липидов и накоплением свободных радикалов. Поэтому важное место в терапии преэклампсии принадлежит применению антиагрегантов, антикоагулянтов, антиоксидантов и мембраностабилизаторов.

Назначаются малые дозы аспирина (60 мг/сут), действие которого основано на торможении агрегации тромбоцитов, подавлении синтеза тромбоксана, вазоактивных простагландинов и чувствительности эндотелия к действию ангиотензина II. При появлении в крови большого количества продуктов деструкции фибрина (растворимых комплексов мономеров фибрина, D-димеров), снижении уровня антитромбина III проводится терапия антикоагулянтами , преимущественно непрямыми. В ряде случаев добавляются низкие дозы глюкокортикоидов , которые тормозят активность фосфолипаз в клеточной стенке и снижают синтез простагландинов и факторов активации фибринолиза.

Применение комплексов полиненасыщенных жирных кислот (омега-3, 6, 9 ), аскорбиновой кислоты, бета-каротина, эссенциале, актовегина приводит к снижению активности перекисного окисления липидов, восстановлению окислительно-восстановительного баланса в организме, уменьшению тяжести повреждения эндотелия и связанных с ним гипоксических, реологических и волемических нарушений.

Кроме того, при лечении преэклампсии считается обоснованным проведение внутривенной иммуноглобулинотерапии из расчета 25 мг/кг веса беременной.

В тяжелых случаях для удаления из кровеносной системы продуктов перекисного окисления липидов и циркулирующих иммунных комплексов применяется плазмаферез .

^ Акушерская тактика при преэклампсии/эклампсии.

Акушерская тактика при преэклампсии зависит от ее степени тяжести, наличия осложнений, эффективности проводимой терапии и выраженности страдания плода.

Лечение преэклампсии легкой степени считается эффективным, когда на его фоне АД не превышает 160/110 мм рт. ст., протеинурия составляет менее 3 г в сутки, имеется адекватный диурез, нормальный сывороточный уровень печеночных ферментов и тромбоцитов, а также отсутствуют неврологические, зрительные нарушения и боли в эпигастральной области. Дальнейшая тактика ведения беременности обусловлена эффективностью профилактики или лечения плацентарной недостаточности. При удовлетворительном состоянии плода возможно пролонгирование беременности и родоразрешение через естественные родовые пути. В случаях прогрессирующего ухудшения кровоснабжения плаценты с появлением «отрицательного» или «нулевого» кровотока в сосудах пуповины показано экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Акушерская тактика при развитии тяжелой преэклампсии и эклампсии направлена на стабилизацию состояния беременной для подготовки к родоразрешению. Совместно с анестезиологом проводится интенсивная комплексная гипотензивная и магнезиальная инфузионная терапия с решением вопроса об адекватном анестезиологическом пособии. Если признаки тяжелой преэклампсии или судорожный припадок выявились до 34-й нед беременности, то интенсивная терапия перед родоразрешением проводится на фоне эпидуральной анестезии, что дает возможность пролонгировать беременность на 24-48 часов и провести профилактику дистресс-синдрома у плода. При развитии тяжелой преэклампсии или эклампсии после 34-й нед беременности родоразрешение производится путем кесарева сечения сразу после стабилизации состояния беременной.

Ухудшение течения преэклампсии в родах является показанием для их завершения: в I периоде родов производится экстренное кесарево сечение, во втором - родоразрешение осуществляется путем наложения акушерских щипцов под общей или регионарной анальгезией.

Родоразрешение при преэклампсии/эклампсии не является окончательным решением проблемы здоровья женщины. Бесспорно, в результате современной акушерской тактики значительно снизились показатели материнской и перинатальной смертности, но характер осложнений послеродового периода и отдаленных последствий для материнского организма существенно не изменились. Обратное течение преэклампсии/эклампсии в пуэрперии характеризуется тяжелыми гемодинамическими и метаболическими нарушениями, проявляющимися церебральной, дыхательной, сердечной, почечной, печеночной недостаточностью, эндотоксинемией, нарушением водно-электролитного и кислотно-основного баланса, ДВС-синдромом. Поэтому все родильницы, перенесшие преэклампсию/эклампсию, нуждаются в проведении комплексной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на нормализацию показателей гомеостаза организма.

У большинства женщин развиваются отдаленные последствия перенесенного тяжелого гестоза. Значительно увеличивается риск развития артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, инсульта, хронических заболеваний почек, формируются изменения в психоэмоциональном и неврологическом статусе. Кроме того, вероятность развития эклампсии у таких женщин при повторной беременности составляет 20%, а преэклампсии – доходит до 60%.

Таким образом, любая артериальная гипертензия у беременных, как хроническая, так и обусловленная беременностью, должна рассматриваться как серьезная акушерская проблема, сопряженная с высоким риском развития осложнений у матери и плода. Ведение таких беременных должно осуществляться совместно врачами нескольких специальностей - акушерами, терапевтами и анестезиологами, обладающими высокой квалификацией и знаниями основных методов интенсивной терапии и профилактики гипертензивных состояний у беременных.

^ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Акушерство: национальное руководство / под ред. Е.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – с. 524-535, 443-463.
С.В. Апресян. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях. – М.: РУДН, 2008. – 300 с.
А.В. Куликов. Эклампсия: современные принципы интенсивного лечения// StatusPraesens. - №11, 2009. – с. 77-85.
В.Е. Радзинский, Т.В. Галина. Проблемы гестоза и подходы к их решению// Казанский медицинский журнал. – 2007. – T.LXXXYIII, №2. – С.114-117.
Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учебное пособие/ Под ред. В.Е. Радзинского. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. – С. 239-255, 505-509.
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. – С.200-214, 277-282.
М.М. Шехтман. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. – М., «Триада», 1999. – 816 с.
Е.М. Шифман. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. – Петрозаводск: Изд-во «ИнтелТек», 2003. – 432 с.
Е.М. Шифман, А.Д. Тиканадзе, В.Я. Вартанов. ИНфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве. - Петрозаводск: Изд-во «ИнтелТек», 2001. – 304 с.
G.G. Briggs, R.K. Freeman, S.J. Yaffe. Drugs in pregnancy and lactation. Seventh edition. – Lippincott Williams&Wilkins, USA, 2005. – 1858 p.
Enkin M.W., Keirse M.J.N.C., Neilson J. et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Third edition – Oxford University Press, Oxford, 2000. – 480 p.
Pre-eclampsia. Current perspectives on management / Edited by P.N.Baker, J.C.P. Kingdom. – The Parthenon Publishing Group, UK, 2005. – 280 p.
56. Пырегов А.В. Тяжелый Гестоз: что можно и должно? // Новости анестезиологии и реаниматологии, 3, 2007, с.63-66
45. Пырегов А.В. Дифференцированное анестезиологическое обеспечение абдоминального родоразрешения беременных высокого риска // Клиническая анестезиология и реаниматология, Т.3, 5, 2006, с. 56-58.
46. Пырегов А.В., Гурьянов В.А., Кречетова Л.В., Тетруашвили Н.К. Профилактика активации синдрома системной воспалительной реакции при абдоминальном родоразрешении беременных с гестозом // Проблемы репродукции, 6, 2006, с. 53-56.
Пырегов А.В., Лидин А.В., Мухамеджанова Ю.Р., Серов В.Н. Интенсивная терапия при тяжелой преэклампсии // Вестник анестезиологии и реаниматологии, 2009, Том 6, 3, с.37-43.

Беременность – это, пожалуй, самое необычное состояние в жизни любой женщины. Оно сопровождается различными изменениями в организме, которые каждый переносит по-разному. Но в каждом случае, беременность – это высокая нагрузка на все органы и системы.

Артериальная гипертония (гипертензия) – это повышение систолического артериального давления выше 140 мм.рт. ст., а диастолического артериального давления выше 90 мм.рт.ст. у лиц, не принимающих гипертензивные препараты (препараты, повышающие артериальное давление).

Учтите, что сейчас вы «думаете» за двоих, поэтому нельзя самостоятельно повышать/понижать дозу лекарств, отменять их прием, потому что «стало лучше» (лучше стало, потому что препарат циркулирует в крови, как только он полностью выведется, случится резкий скачок давления, который опасен, прежде всего, для ребенка). Также не следует выбирать препарат из «безопасных» лекарств по своему усмотрению. Назначению препарата делается на основании многих показателей, и прием подлежит врачебному контролю.

Неотложная помощь во время беременности:

При повышении АД выше 140/90 мм.рт.ст. ситуация требует экстренного дополнительного лечения.

Нифедипин 10 мг (блокатор медленных кальциевых каналов) под язык по 1 таблетке, при недостаточном эффекте возможно применение до 3-х таблеток в сутки. Принимать таблетки лучше лежа, учитывая, что после нифедипина может закружиться голова.

Магнезиальная терапия. Сульфат магния (сернокислая магнезия) – это препарат, относящийся к группе противосудорожных, но также обладает гипотензивным (понижающим давление) эффектом. Магнезия вводится внутривенно, иногда введение начинают с болюсного введения (быстрое введение в вену), а продолжают капельным введением. Количество препарата, длительность способ введения определяет врач.

Нитраты (нитроглицерин, нитропруссид) применяются в редких случаях, когда остальные препараты оказались неэффективны. Нитраты сильно расширяют сосуды и тем самым снижают артериальное давление, вводятся они внутривенно капельно, очень медленно (примерно 4 – 6 капель с минуту), чтобы избежать коллапса и опасности нарушения кровотока плода.

Осложнения беременности со стороны матери

Некупируемый гипертонический криз.
- Развитие острой сердечной недостаточности или декомпенсация хронической сердечной недостаточности (вплоть до отека легких и отека мозга).
- Развитие нарушений ритма (пароксизмальная фибрилляция предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия и другие).
- Развитие преэклампсии и эклампсии.
- Повышение риска отслойки нормально расположенной плаценты.
- Риск отслойки сетчатки глаз.

Осложнения со стороны плода

У матерей со стойким повышением АД, а тем более с давней артериальной гипертонией, чаще наблюдается хроническая гипоксия плода. Гипоксия плода ведет ко многим патологическим состояниям: повышению риска самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов, задержке внутриутробного развития и критическим нарушениям кровоснабжения плода вплоть до антенатальной гибели плода.

Роды

Роды у матери с артериальной гипертонией могут быть самостоятельными или оперативными.

При компенсированном состоянии гемодинамики (нормальные показатели артериального давления и пульса), отсутствии признаков сердечной недостаточности и присоединения симптомов преэклампсии (к гипертонии присоединяются отеки и появление белка в моче) разрешены самостоятельные роды.

Особенность ведения родов состоит в тщательном контроле показателей гемодинамики и ведении родов на фоне продленной лечебно – эпидуральной анестезии (ЛЭА). ЛЭА – это метод обезболивания родов, который заключается в том, что в эпидуральное пространство (в поясничном отделе позвоночника) вводят местный анестетик (чаще всего нарокаин) и оставляют катетер. Далее, при ослаблении анестезии (через 2 – 3 часа) можно повторить введение анестетика через катетер. Перед каждым введением анестетика производится контроль артериального давления и пульса, а также внутреннее акушерское исследование. Если женщина находится на пороге потуг, присутствует полное раскрытие маточного зева, то анестезию не проводят, опасаясь «выключить» схватки и ослабить контроль роженицы за процессом изгнания плода.

Родоразрешение путем операции кесарева сечения показано:

1) по экстренным показаниям (родоразрешение по экстренным показаниям может быть произведено в любом сроке от 22 недель).

Некупируемый гипертонический криз , который угрожает жизни матери (отек мозга, отек легких вследствие острой левожелудочковой недостаточности, критические аритмии) и ребенка (декомпенсация хронической гипоксии плода).

- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (гипертония не является непосредственной причиной преждевременной отслойки плаценты, но нестабильное АД с частыми повышениями может служить провоцирующим фактором).

- Развитие тяжелой преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии (преэклампсия чаще развивается не на фоне полного здоровья, а у женщин с хроническими заболеваниями, в первую очередь это артериальная гипертония и болезни почек).

Приступ эклампсии.

Аномалии родовой деятельности (опять же, учитывая наличие нескольких хронических заболеваний, таки пациентки гораздо чаще имеют аномалии родов деятельности, которые не поддаются коррекции).

- Задержка развития плода II – III степени, нарушение кровотока в пуповине плода/плодов, дистресс - синдром плода (это осложнение достоверно чаще встречается у матерей с нелеченной или трудноконтролируемой артериальной гипертонией).

2) В плановом порядке (плановое кесарево сечение проводят ближе к сроку предполагаемых родов).

Наличие дистрофических изменений на глазном дне вследствие длительно текущей артериальной гипертонии (показания для операции в данном случае выставляет окулист на основании картины осмотра глазного дна).

Наличие рубца на матке после кесарева сечения в сочетании с артериальной гипертонией.

Нужно ли обследование и лечение новорожденного?

Новорожденный сначала оценивается по общим стандартам (шкала Апгар), а затем находится под наблюдением неонатолога. При наличии хрипов в легких, ослабления дыхания, шумов в сердце и других признаков неблагополучия показано дообследование (рентгенография легких, эхокардиоскопия и другие). При наличии неврологической симптоматики (последствия гипоксии во время беременности и родов) показана консультация невролога.

В целом, если мама грамотно наблюдалась и не принимала запрещенных препаратов, такие детки не имеют кардинальных различий в здоровье с остальными новорожденными.

Прогноз

При соблюдении рекомендаций, регулярном самоконтроле и положительном психологическом настрое прогноз относительно благоприятный. При вступлении в беременность с нелеченной артериальной гипертонией, при наличии злокачественных форм гипертонии, несоблюдении рекомендаций прогноз сомнительный и неблагоприятный как со стороны матери, так и со стороны плода.

Если наследственность или другие факторы «наградили» вас повышением артериального давления, но вы твердо настроены выносить и родить малыша, то многое зависит от вас. Колоссальная часть лечения – это образ жизни и самоконтроль, а лекарственные препараты и регулярное наблюдение вашего врача помогут сохранить положительный результат. Следите за собой и будьте здоровы!

Врач Петрова А.В.

Гимнастика, эффективно снижающая давление

АГ — повышение абсолютной величины АД до 140/90 мм рт. ст. и выше или подъем АД по сравнению с его значениями до беременности или в 1 триместре: систолического АД — на 25 мм рт. ст. и более, диастолического – на 15 мм рт. ст. и более от нормального при 2 последовательных измерениях с интервалом не менее 4 часов или однократно зарегистрированное диастолическое АД более 110 мм рт. ст.

Синонимы: Артериальная гипертония, гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия), нейроциркуляторная астения, симптоматические гипертонии.

Стадии АГ по классификации ВОЗ

1 стадия – АД от 140/90 до 159/99 мм рт. ст.

11 стадия – АД от 160/100 до 179/109

111 стадия – АД от 180/110 и выше.

Причины АГ у беременных

Состояния, приводящие к формированию АГ:

гипертоническая болезнь-90%,
заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистоз и др.),
эндокринопатии (гиперкортицизм, болезнь Иценко — Кушинга и др.),
нейрогенные нарушения (гипоталамический синдром),
гестоз.

Патогенез

— наследственная предрасположенность,

— недостаточная выработка в плаценте 17-оксипрогестерона,

— чувствительность сосудов к ангиотензину 11,

— активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы,

— кортиковисцеральная АГ,

— эндотелиальная дисфункция,

— иммунологическая теория АГ у беременных.

Клинические варианты течения АГ во время беременности

Типичное течение: снижение АД в 1 триместре и повышение в конце 11 и в 111 триместре,
Атипичное течение:

а) с повышением в1, или 11, или 111 триместре гестации,

б) со стабильно высоким АД на протяжении всей беременности,

в) с присоединением гестоза.

Кризовое течение ГБ.

Диагностика

Анамнез: повышение АД до беременности, наличие факторов риска (табакокурение, наличие ЭГП, наследственность).

Жалобы: утомляемость, головные боли, сердцебиение, нарушение сна, нарушение зрения, шум в ушах, похолодание конечностей, парестезии, носовые кровотечения и др.

Физикальные исследования: Индекс массы тела женщины более 27 кг/м2, аускультация АГ, признаки гипертрофии левого желудочка.

Лабораторные исследования: анализ мочи общий, по Нечипоренко, по Зимницкому, исследование суточной мочи на белок; биохимическое исследование крови (общий белок, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, креатинин, мочевина, электролиты); клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, формула). ЭКГ, суточное мониторирование АД, УЗИ почек и надпочечников, исследование глазного дна.

Осложнения беременности

— выкидыш, аборт, преждевременные роды,

— гестоз,

— СЗВУР плода,

— гипоксия плода,

— акушерские кровотечения.

Степени риска беременности и родов (Шехтман М.М.):

1ст.минимальная — осложнения беременности возникают не более чем у 20% женщин, беременность ухудшает течение ГБ менее чем у 20% больных,

2ст.выраженная – осложнения беременности встречаются в 50%,

3ст.максимальная – у большинства женщин возникают осложнения беременности, более 50% и беременность опасна для здоровья и жизни женщины.

Акушерская тактика:

Беременность противопоказана (приказ №736 от03.12.2007г.):

ГБ 11Б-111стадии,
ГБ при отсутствии эффекта от адекватной проводимой терапии (адекватность гипотензивной терапии оценивается консилиумом).

Ведение беременности с АГ:

Выделение в группу риска;
Показания для госпитализации:

Обследование и решение вопроса о сохранении беременности при наличии 1- 11А стадии заболевания,
Прерывание беременности или лечение при отказе женщины прервать беременность при 11Б или 111 стадии заболевания,
Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения.
Акушерские осложнения (гипоксия плода, гестоз и др.),
Дородовая госпитализация при сроке 37- 38 недель для обследования и решения вопроса о методе родоразрешения.

Лечение АГ;
Профилактика акушерских осложнений.

Немедикаментозное лечение:

Немедикаментозные мероприятия показаны всем беременным с АГ.

— устранение эмоционального стресса,

— изменение режима питания,

— разумная физическая активность,

— режим дневного отдыха «bed rest»,

— контроль факторов риска прогрессирования АГ,

— ограничение соли до 5г в сутки,

— ограничение жиров при избыточной массе тела.

Медикаментозная терапия:

Препараты 1 линии.

Альфа-адреномиметики (метилдопа, он же допегит 500мг 2-4раза в сутки, клонедин, реже клофелин с индивидуальным подбором дозы);

Препараты 2 линии.

Селективные бета-адреноблокаторы (корвитол, атенолол, метопролол 25-100мг, небилет);
Блокаторы медленных кальциевых каналов (не ранее 18 недель беременности): нифедипин 20-40 мг в сутки, амлодипин 2,5- 10мг в сутки, верапамил 120-240 мг;

Препараты 3 линии.

Альфа – адреномиметики + препараты 2 линии.

Гипотензивная терапия проводится в зависимости от типа гемодинамики:

При гиперкинетическом типе – бета — адреноблокаторы: корвитол, атенолол, метапролол, небилет.

При эукинетическом типе – альфа — адреномиметики: допегит, клофелин; бета-блокаторы: корвитол, атенолол; антагонисты кальция: нифедипин, верапамил;

гипокинетическом типе – альфа – адреномиметики: допегит, клофелин; блокаторы кальциевых каналов: нифедипин, верапамил.

Показания к досрочному родоразрешению:

— рефрактерная к терапии АГ,

— осложнения со стороны органов – мишеней: инфаркт миокарда, инсульт, отслойка сетчатки;

— тяжелые формы гестоза и их осложнения: преэклампсия, эклампсия, кома, ОПН, отек легких, ПОНРП, HELLP- синдром;

— ухудшение состояния плода: гипоксия, СЗВУР 3 степени.

Роды через естественные родовые пути ведут в стационаре высокой степени риска, совместно с анестезиологом, с заключением кардиолога и окулиста. В активную фазу родов (открытие шейки матки на 3- 4 см) после введения спазмолитиков показана ранняя амниотомия. В родах проводится поэтапное обезболивание (спазмолитики, аналгетики, перидуральная анестезия), вводятся антигипоксанты, средства, улучшающие маточно-плацентарный и фетоплацентарный кровоток; по показаниям гипотензивная терапия. При АД выше 160/ 100 мм рт. ст. показана управляемая нормотония (ганглиоблокаторами), при неэффективности — выключение потужного периода акушерскими щипцами при головном предлежании или экстракция плода за тазовый конец при наличии условий. Профилактика кровотечения в конце 11 и 111 периодах родов, продолжить в послеродовом периоде (в/ в капельно окситоцин), каждые 15 мин контроль АД и состояния родильницы.

В послеродовом периоде продолжают лечение АГ. При выписке из родильного дома – индивидуальный подбор контрацепции, передача патронажа в женскую консультацию.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии (O13), Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией (O14), Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период (O10), Эклампсия (O15)

Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский
центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «10» декабря 2015 года Протокол №19

Название протокола: Артериальная гипертензия у беременных

Артериальная гипертензия - определяется как систолическое АД ≥140 мм рт.ст. и диастолическое АД ≥90 мм рт.ст. измеренное в состоянии покоя в течении 5 минут, дважды с интервалом 2 минуты.

Степени гипертензии
· легкая гипертензия - диастолическое артериальное давление 90-99 мм.рт.ст., систолическое артериальное давление 140-149 мм.рт.ст..
· умеренная гипертензия - диастолическое артериальное давление 100-109 мм.рт.ст., систолическое артериальное давление 150-159 мм.рт.ст..
· тяжелая гипертензия - диастолическое артериальное давление 110 мм.рт.ст. или выше, систолическое артериальное давление 160 мм.рт.ст. или выше.

Код (ы) МКБ-10:
О10 Существовавшая ранее гипертензия,осложняющая беременность,роды и послеродовой и послеродовой период
О13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
О14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией
О15 Эклампсия

Сокращения, используемые в протоколе:
АД - Артериальное давление
АЛТ - Аланинаминотрансфераза
АПФ - Ангиотензинпревращающего фермента
АСТ - Аспартатаминотрансфераза
БРА - Блокаторы рецепторов ангиотензина
ДАД - Диастолическое артериальное давление
ДПА - Доплерометрия пупочное артерии
ИАЖ - Индекса амниотической жидкости
ИМТ - Ииндекс массы тела
КТГ - Кардиотокография
МО - Медицинская организация
ОАК - Общий анализ крови
ПМСП - Первичная медико-санитарная помощь
РК - Республика Казахстан
РКИ - Рандомизированное клиническое испытание
САД - Систолическое артериальное давление
УЗИ - Ультразвуковое исследование
ЭХО КГ - Эхокардиография

Дата разработки протокола: 2013 год (пересмотрен 2014/2015 г.).

Пользователи протокола : акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи.

Достоверность доказательств:
Уровень A (самый высокий уровень достоверности): рекомендации базируются на результатах систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и обеспечивают наибольшую достоверность (Уровень 1а), тогда как рекомендации, базирующиеся на результатах отдельных РКИ обеспечивают более низкий уровень (Уровень 1b).
Уровень В: рекомендации базируются на результатах клинических исследований, но более низкого качества, чем РКИ. Сюда включаются когортные исследования (Уровень 2a и 2b) и исследования «случай-контроль» (Уровень 3a и 3b).
Уровень C: рекомендации базируются на результатах серии случаев или низкокачественных когортных исследований и исследований «случай-контроль» (без контрольной группы).
Уровень D: рекомендации базируются на мнении специалистов без четкой критической оценки или на знании физиологии.

Классификация

Клиническая классификация:
· х роническая артериальная гипертензия - гипертензия, которая существовала до беременности или выявлена до 20 недель беременности. Гипертензия сохраняется после 6 недель родов.
· г естационная гипертензия - возникает после 20 недели беременности, АД нормализуется в течение 6-8 недель послеродового периода.
· п реэклампсия -это гипертензия с манифестацией после 20 недель с протеинуриейболее 300 мг белка в суточной моче.
· т яжёлая преэклампсия - преэклампсия с тяжёлой артериальной гипертензией и/или с симптомами, и/или биохимическими и/или гематологическими нарушениями (сильная головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота, отёк диска зрительного нерва, клонус, болезненность при пальпации печени, количество тромбоцитов ниже 100 x 106 г/л, повышение уровня печёночных ферментов).
· э клампсия -судорожное состояние, связанное с преэклампсией, значительной протеинурией (более 300 мг белка в суточной моче) с/без отклонениями в лабораторных показателях (креатинин,трансаминазы,билирубин,тромбоциты)
· HELLP синдром - повышение активности печёночных ферментов, низкое количество тромбоцитов, микроангиопатическая гемолитическая анемия.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· головная боль;
· тошнота, рвота;
· боли в эпигастрии, правом подреберье;
· отеки;
· снижение мочеотделения.
Анамнез: в анамнезе возможно указание на наличие гипертензии вне беременности/или при предыдущих беременностях.

Физикальное обследование:
общий осмотр:
· артериальная гипертензия;
· отеки;
· протеинурия;
· нарушение зрения;
· рвота;
· клонус (судорожные подёргивания отдельных групп мышц);
· болезненность при пальпации печени.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и
· сбор жалоб анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование (оценка состояния беременной, повышение АД, пульс);
· общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов;
· количественное определение белка в разовых порциях мочи или суточная протеинурия;
· биохимический анализ крови (определение трансаминаз и билирубина, креатинин);
· кардиотокография плода, биофизический профиль плода, доплерометрия пупочной артерии.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· осмотр глазного дна при подозрении на внутримозговое кровоизлияние;
· УЗИ органов брюшной полости при подозрении на патологию печени, почек;
· ЭХО КГ при хронической артериальной гипертензии;

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование (АД);
· определение протеинурии (тест-полоски).

Инструментальные исследования:
· КТГ плода;
· Биопрофиль плода;
· Допплерометрия сосудов пуповины.

При наличии тяжелой гипертензии, преэклампсии обязателен мониторинг за состоянием внутриутробного плода. Кратность исследования определяется тяжестью гипертензии, наличием преэклампсии, данными предыдущего исследования оценки состояния плода.

Показания для консультации узких специалистов: только при наличие показаний.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:
Количественное определение белка в моче :
· в разовой порции мочи - более 0,3 г/л;
· суточная протеинурия - протеинурия в суточной моче более 0,3 г\с.
Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов - тромбоциты ниже 100 x 10 6 г/л;
Биохимический анализ крови - повышение уровня печёночных ферментов более чем в 2 раза от нормы (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л при норме АСТ 0-30 МЕ/л, АЛТ 0-20 МЕ/л)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Таблица № 1. Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии у беременных

Нозологические формы	Хроническая артериальная гипертензия	Гестационная гипертензия	Преэклампсия
Анамнез, АД	Существует до беременности	Возникает после 20 недель беременности	Возможно при предыдущей беременности, Возникает после 20 недель беременности
Протеинурия	Менее 0,3 г\л	Менее 0,3 г\л	Более 0,3 г\л
анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин, креатинин, уровень тромбоцитов)	Как правило в норме	Как правило в норме	Возможны снижения тромбоцитов ниже 100 x 106 г/л, повышение трансаминаз более чем в 2 раза, крайне редко НЕLLР-синдром.
Состояние внутриутробного плода	Чаще удовлетворительное	Чаще удовлетворительное	Возможна ЗВУР

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

выявление беременных с артериальной гипертензией в т.ч. с преэклампсией, адекватный мониторинг в соответствии с тяжестью состояния беременной и внутриутробного плода, выбор оптимального срока и метода родоразрешения, для снижения материнской и неонатальной заболеваемости / смертности/инвалидизации.

Тактика лечения: гипотензивная терапия с целью стабилизации артериального давления на цифрах ниже 150/100 мм рт ст. При наличии хронической артериальной гипертензии с поражением органов-мишеней целевое артериальное давление ниже 140/90 мм рт ст. При тяжелой гестационной гипертензии, тяжелой преэклампсии показана противосудорожная терапия с использованием сульфата магния.

Ведение беременности при хронической артериальной гипертензии :
Не проводить роды ранее 37 недель у женщин с хронической гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст., вне зависимости от проводимой гипотензивной терапии, с учетом состояния внутриутробного плода.
Для женщин с хронической гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст. после 37 недель, с антигипертензивнымлечением или без антигипертензивного лечения, сроки родов, материнские и внутриутробные показания должны решаться индивидуально.
Проводить роды женщинам с резистентной гипертензией вне зависимости от срока гестации.
Мониторинг плода при хронической гипертензии
Женщины с хронической гипертензией должны пройти ультразвуковое исследование роста плода и обследование объема околоплодных вод, а также доплерометрию пупочной артерии между 28-30 неделей и 32-34 неделей. Если результаты являются нормальными, то не надо повторять эти мероприятия после 34 недель, за исключением случаев других клинических показаний.
Женщины с хронической гипертензией должны проходить только кардиотокографию при аномальной активности плода.
Повторное полное обследование состояния плода по показаниям (КТГ, БПП)

Ведение беременности и родов при гестационной гипертензии.

Степень гипертензии			Тяжелаягипертензия (160/110 мм.рт.ст. или выше)
Госпитализация	Нет	Да	Да (до АД 159/109 мм.рт.ст или ниже)
Лечение	Нет	первоочередного лечения для поддержания: . диастолического артериального давления между 80-100 мм.рт.ст. . систолического артериального давления менее чем 150 мм.рт.ст	Нифедипин или метилдопа перорально в качестве первоочередного лечения для поддержания: . диастолического артериального . систолического артериального
Измерение АД	Не более одного раза в неделю	По меньшей мере, два раза в день	По меньшей мере, четыре раза в день
Исследование на протеинурию	При каждом посещении врача использовать количественное определение белка в разовой порции мочи или белка в суточной моче.	При каждом посещении врача использовать количественное определение белка в разовой порции мочи или белка в суточной моче.	Ежедневное использование количественного определения белка в разовой порции мочи или белка в суточной моче.
Анализ крови	Только для рутинного пренатального ухода	Анализ функции почек, полный анализ крови, трансаминаза, билирубина. Не проводить дальнейший анализ крови в случае отсутствия протеинурии в последующих посещениях врача	Анализ при поступлении и наблюдение в течение недели: . функции почек, полный анализ крови, трансаминаза, билирубина.
Мониторинг плода	УЗИ, биофизический профиль, ДПА пупочной артерии до 34 недель. В случае нормы повторные исследования по показаниям. КТГ при аномальной активности плода Повторное полное обследование состояния плода по показаниям (КТГ, БПП)		При запланированном консервативном лечении тяжёлой гестационной гипертензии необходимо При нормальных показателях КТГ один раз в неделю. . вагинальное кровотечение . боль в животе Биометрия, определение ИАЖ, ДПА не чаще, чем каждые 2 недели. Роды и мониторинга плодадолжны быть запланированы
Сроки родоразрешения: Не обеспечивать роды до 37 недель женщинам с гестационной гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст., с антигипертензивным лечением или без него. Для женщин с гестационной гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст. после 37 недель с антигипертензивным лечением или без него, сроки родов, материнские и внутриутробные показания должны решаться индивидуально. Обеспечить роды женщинам с резистентной (устойчивой)гестационной гипертензией после завершения курса кортикостероидами (при необходимости).
Интранатальная помощь Ведение второго этапа родов

Ведение беременности и родов при преэклампсии

Степень гипертензии	Легкая гипертензия (140/90 до 149/99мм.рт.ст.)	Умеренная гипертензия (150/100 до 159/109мм.рт.ст.)	Тяжелая гипертензия (160/110 мм.рт.ст. или выше)
Госпитализация	да	Да	Да
Лечение	Нет	Метилдопа перорально в качестве первоочередного лечения для поддержания: . диастолического артериального давления между 80-100 мм.рт.ст. . систолического артериального давления менее чем 150 мм.рт.ст	Нифедипин или метилдопа перорально в качестве первоочередного лечения для поддержания: . диастолического артериального давления между 80-100 мм.рт.ст. . систолического артериального давления менее чем 150 мм.рт.ст
Измерение АД		По меньшей мере, 4 раза в день	Более 4 раз в день, в зависимости от клинического состояния
Исследование на протеинурию		Не повторять количественный анализ протеинурии	Не повторять количественный анализ протеинурии
Анализ крови	Наблюдение с использование следующих анализов два раза в неделю: . функции почек, полный анализ крови, трансаминаза, билирубина	Наблюдение с использование следующих анализов три раза в неделю: . функции почек, полный анализ крови, трансаминаза, билирубина	Наблюдение с использование следующих анализов три раза в неделю: . функции почек, полный анализ крови, трансаминаза, билирубина
Мониторинг плода	При запланированном консервативном лечении необходимо . УЗИ, биофизический профиль, ДПА пупочной артерии При нормальных показателях КТГ один раз в неделю. Показания для повторного КТГ: . изменения в движении плода . вагинальное кровотечение . боль в животе . ухудшение материнского состояния Биометрия, определение ИАЖ, ДПА не чаще, чем каждые 2 недели. Роды и мониторинга плода должны быть запланированы
Сроки родоразрешения: Возможно пролонгирование беременности до 34 недель, при тяжелой преэклампсии, при выполнении следующих условий: · тяжёлая гипертензия поддается лечению · не нарастает тромбоцитопения, не увеличиваются АЛТ, АСТ · не ухудшается состояние внутриутробного плода · нет симптомов органной недостаточности · нет HELLP-синдрома Клинические и лабораторные критерии необходимости элективных родов до 34 недель должны быть тщательно задокументированы. Беременные с тяжелой преэклампсией родоразрешаются в течение 24-48 часов. Предложить роды женщинам с преэклампсией и умеренной или легкой гипертензией на 34-36 недели, в зависимости от материнского и внутриутробного состояния, факторов риска и наличия неонатальной интенсивной терапии. Родоразрешать пациенток с преэклампсией после достижения 37 недель.
Интранатальная помощь Артериальное давление во время родов необходимо измерять: . 1 раз в час у женщин с легкой или умеренной гипертензией . непрерывный мониторинг у женщин с тяжёлой гипертензией. продолжать гипотензивную терапию во время родов. Гематологический и биохимический мониторинг по показаниям Медицинская помощь во время эпидуральной анальгезии Предварительно не загружать женщин с тяжелой преэклампсией жидкостями, вводимыми внутривенно до установления низкой дозы эпидуральной анальгезии и комбинированной спинальной эпидуральной анальгезии. Ведение второго периода родов Не ограничивать продолжительность второго периода родов: . у женщин со стабильно легкой или умеренной гипертензией . если артериальное давление регулируется в рамках допустимых пределах у женщин с тяжёлой гипертензией. Рекомендуются оперативные роды (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция) на втором периоде родов для женщин с тяжёлой гипертензией, чья гипертензия не поддалась первоначальному лечению.
Кесарево сечение в сравнении со стимуляцией родов выбрать метод родов для женщин с тяжёлой гипертензией, тяжёлой преэклампсией или эклампсией в зависимости от клинических показаний и согласия женщины
Баланс жидкости и увеличение объема Не использовать увеличение объема при инфузонной терапии у женщин с тяжёлой преэклампсией, за исключением случаев, когда гидралазин является пренатальным гипотензивным средством. У женщин с тяжёлой преэклампсией ограничить введение жидкости до 80 мл/час, за исключением случаев потери жидкости (например, кровотечение).

Медикаментозное лечение:

Противосудорожные препараты при тяжелой гипертензии/тяжелой преэклампсии: Необходимо рассмотреть вопрос о введении сульфата магния внутривенно женщинам с тяжёлой преэклампсией в условиях интенсивной терапии, если у женщины запланированы роды в течение 24 часов.
При рассмотрении возможности лечения сульфатом магния нужно учитывать следующие особенности тяжелой преэклампсии:
Тяжёлой гипертензии и протеинурия, или легкая или умеренная гипертензия и протеинурия с одним или более:
· симптомами сильной головной боли;
· проблемами со зрением, таких, как затемнение или мигание перед глазами;
· сильная боль под ребрами или рвота;
· отек диска зрительного нерва;
· признаки сокращения мышц (3 ритма);
· чувствительность печени при пальпации;
· синдром HELLP;
· падение количества тромбоцитов ниже 100 × 10 9 на каждый литр;
· нарушение печеночных ферментов.
Использовать следующий режим введения сульфата магния:
· нагрузочная доза 4 г следует вводить внутривенно в течение 5 минут с последующим введением 1г/час в течение 24 часов;
· магния сульфата - 25% 16-20 мл внутривенно в течение 5 минут с последующим введением поддерживающей дозы в/в, из расчета 1 г/час сухого вещества в течение 24 часов. При наличии судорог вводится дополнительная доза 2-4 г сухого вещества в течение 5 минут;

Гипотензивные препараты :
· α-адреномиметики - метилдопа;
· β-блокаторы - атенолол, небиволол;
· α и β-блокаторы - лабеталол (после регистрации в РК);
· блокаторы кальциевых каналов - нифедипин;
· α-адреноблокаторы - урапидил;
· периферические вазодилататоры - гидралазин (после регистрации в РК).
Гипотензивная терапия назначается в зависимости от тяжести гипертензии индивидуально!

Кортикостероиды.
При необходимости родоразрешения в сроке 24-34 недели показано:
· дексаметазон 6 мг в/м каждые 12 часов №4;
· или бетаметазона12 мг в/м каждые 24 часа №2.
Рассмотреть использование дексаметазона/бетаметазона при родоразрешении со сроком беременности между 35 и 36 недель.

Немедикаментозное лечение:
При хронической артериальной гипертензии - соблюдать диетический низкий уровень потребления натрия за счет сокращения, либо за счет замены поваренной соли.

Другие виды лечения : нет.

Хирургическое вмешательство: нет

Индикаторы эффективности лечения:
· снижение систолического и/или диастолического АД/достижение целевого уровня АД;
· отсутствие гипертонических кризов;
- сохранение/улучшение качества жизни

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· преэклампсия с артериальной гипертензией любой степени;
· тяжелая гипертензия.

Показания для плановой госпитализации:
· умеренная гипертензия.

Профилактика

Профилактические мероприятия
Снижение рисков гипертензивных нарушений во время беременности.
Консультирование по тревожным признакам:
· сильная головная боль;
· проблемы со зрением, такие как затемнение и мелькание перед глазами;
· сильная боль в подреберье;
· рвота;
· внезапные отеки лица, рук или ног.
Прием ацетилсалициловой кислоты:
· женщинам с высоким риском развития преэклампсии показан прием 75 мг ацетилсалициловой кислоты ежедневно с 12 недель до родов.
Беременные женщины с высоким риском развития преэклампсии:
· гипертензивное заболевание во время предыдущей беременности;
· хроническое заболевание почек;
· аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка или антифосфолипидный синдром;
· диабеты 1 или 2 типа;
· хроническая гипертензия;
· женщинам с одним и более умеренным фактором риска развития преэклампсии рекомендовать 75 мг ацетилсалициловой кислоты ежедневно с 12 до родов недель беременности;
Факторы, указывающие на умеренный риск:
· первая беременность;
· возраст 40 лет или старше;
· интервал между беременностями более 10 лет;
· ИМТ 35 кг/м² или более на первом приеме;
· отягощенный семейный анамнез по преэклампсии;
· многоплодная беременность.

Дальнейшее ведение:
Женщинам с хронической гипертензией после родов необходимо:

· поддерживать артериальное давление ниже 140/90 мм.рт.ст.;
· продолжать пренатальное гипотензивное лечение;
· при необходимости пересмотреть гипотензивную терапию через 2 недели после родов;
· если женщина принимала препарат метилдопа для лечения хронической гипертензии во время беременности, необходимо прекратить принимать его в течение 2 дней после родов, и возобновить гипотензивное лечение, которое принималось до беременности.
· через 6-8 недель после родов предоставить медицинское заключение об артериальной гипертензии.
Планирование последующей беременности
· прекратить гипотензивное лечение женщин, принимающих ингибиторы АПФ или БРА, если у них обнаружена беременность (желательно в течение первых 2 дней) и предложить альтернативные варианты;
Женщинам с гестационной гипертензией после родов:
· измерять артериальное давление ежедневно;
· рассмотреть вопрос о сокращении гипотензивного лечения, если артериальное давление падает ниже 140/90 мм.рт.ст.;
· если женщина принимала метилдопу для лечения гестационной гипертензии во время беременности, необходимо прекратить принимать его в течение 2 дней после родов;
· женщинам с гестационной гипертензией, которые не получали гипотензивное лечение и родившие ребенка, начать антигипертензивное лечение, если их артериальное давление выше 149/99 мм.рт.ст.;
· предоставить женщинам, страдавшим гестационной гипертензией и продолжавшим получать гипотензивное лечение, через 2 недели после перехода на общественный (внебольничный) уход медицинское заключение;
· через 6-8 недель после родов предоставить медицинское заключение об гестационной гипертензии.
· если гипертензия сохраняется в течении 6-8 недель, то показана консультация специалиста по гипертензивным состояниям (кардиолог).
Послеродовое обследование, наблюдение и лечение
Преэклампсия.
Женщинам с преэклампсией, которые не получали гипотензивное лечение, в послеродовом периоде необходимо проводить контроль артериального давления:
· по меньшей мере, 4 раза в день, когда женщина находится в стационаре
· если у женщины на 3-5 день АД было повышенным, то в последующем необходим контроль АД через день до достижения нормального уровня.
· женщинам с преэклампсией, которые не получали антигипертензивное лечение и родившим ребенка необходимо начать антигипертензивное лечение, если артериальное давление 150/100 мм.рт.ст. или выше.
При каждом измерении АД уточнять жалобы о сильной головной боли и боли в эпигастрии.
Женщинам с преэклампсией, которые получали гипотензивное лечение необходимо измерять артериальное давление:
· по меньшей мере, 4 раза в день, когда женщина находится на стационаре, каждые 1-2 дня до 2 недель после выписки из стационара.
Женщинам с преэклампсией, которые получали гипотензивное лечение:
· продолжать пренатальное гипотензивное лечение.
· рассмотреть вопрос о сокращении антигипертензивного лечения, если их артериальное давление падает ниже 140/90 мм.рт.ст.
· сократить гипотензивное лечение, если их артериальное давление падает ниже 130/80 мм.рт.ст.
Если женщина принимала метилдопу для лечения преэклампсии, необходимо прекратить принятие этого препарата в течение 2 дней после родов.
Критерии выписки:
· никаких симптомов преэклампсии;
· уровень артериального давления с лечением или без него 149/99 мм.рт.ст. или ниже;
· улучшенные или стабильные результаты анализа крови.
При выписке даются рекомендации включающие:
· контроль артериального давления, коррекция гипотензивной терапии
· самостоятельный мониторинг симптомов
· повторные осмотры через 2, 6-8 недель после родов. При сохраняющейся гипертензии осмотр специалиста по гипертензивным состояниям
Гематологический и биохимический мониторинг
Женщинам с преэклампсией на фоне легкой или умеренной гипертензии необходимо:
· измерять количество тромбоцитов, трансаминаз и креатинина сыворотки крови в течении 48-72 часов после родов;
· при нормальных результатах повторное исследование не показано;
· если биохимические и гематологические показатели улучшаются, но остаются в пределах аномальной нормы, то необходимо повторить измерение количества тромбоцитов, трансаминаз или креатинина сыворотки крови по клиническим показаниям во время послеродового обследования (6-8 недель после родов);
· если биохимические и гематологические показатели не улучшаются по отношению к нормам беременности, то необходимо повторить измерение количества тромбоцитов, трансаминаз или креатинина сыворотки крови по клиническим показаниям;
· женщинам с преэклампсией необходимо пройти мочевой индикаторный анализ при послеродовом обследовании (6-8 неделя после родов);
· в послеродовом периоде, если креатинин находится в пределах нормы, не надо измерять баланс жидкости;
· женщинам с преэклампсией с сохраняющейся протеинурией в послеродовом периоде (6-8 недель после родов), назначается дополнительное обследование функции почек и направление к нефрологу через 3 месяца после родов.
Консультации и последующий уход
Долгосрочный риск сердечнососудистых заболеваний
Сказать женщинам, у которых была гестационная гипертензия или преэклампсия, и их лечащим врачам, что эти заболевания связаны с повышенным риском развития высокого артериального давления и их последствиями в дальнейшей жизни.
Тромбофилия и риск преэклампсии
Не следует рутинно делать скрининг для выявления тромбофилии женщинам, у которых была преэклампсия.
Риск повторения гипертензивных нарушений во время беременности
Информировать женщин, имевших гестационную гипертензию, что их риск развития:
· гестационной гипертензии в будущем примерно колеблется от 1 из 6 (16%) беременностей до 1 из 2 (47%) беременностей;
· преэклампсии в будущем примерно колеблется от 1 из 50 (2%) до 1 из 14 (7%) беременностей;
Сказать женщинам, имевшим преэклампсию, что их риск развития:
· гестационной гипертензии в будущем примерно колеблется от 1 из 8 (13%) беременностей до 1 из 2 (53%) беременностей;
· преэклампсии в будущем примерно составляет 1 из 6 (16%) беременностей;
· преэклампсии в будущем примерно составляет 1 из 4 (25%) беременностей, если их преэклампсия была осложнена тяжелой преэклампсией, синдромом HELLP или эклампсией, приведшей к преждевременным родам до 34 недель, и примерно 1 из 2 (55%) беременностей, если эклампсия привела к преждевременным родам до 28 недель.
Интервал между беременностями и повторение гипертензивных нарушений во время беременности:
· у женщин, имевших преэклампсию, риск повторения гипертензивных нарушений во время беременности возрастает при интервале между беременностями более 10 лет;
· индекс массы тела и повторение гипертензивных нарушений во время беременности: Посоветовать женщинам с ИМТ 30 и более, имевшим преэклампсию, достигнуть и поддерживать индекс массы тела в пределах нормы.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1. Список использованной литературы: 1) Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE),August 2010 (revised reprint January 2011). 2) Atallah A. N., Hofmeyr G. J., Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane review). In: The Cochrane. 3) Management of Eclampsia.RCOG Guidelines. 4) Management of severe preeclampsia and eclampsia. Clinical Resource Efficiency Support Team 5) Pre–eclampsia - study group recommendations. RCOG Guidelines. 6) Sibai B. M., Spinnato J. A., Watson D. L., Hill G. A., Anderson G. D. Pregnancy outcome in 303

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1) Сакиева Ханшайым Жарасовна - доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Западно-казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова».
2) Патсаев Талгат Анапиевич - доктор медицинских наук «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии», заведующий операционным блоком.
3) Ан Зоя Николаевна - АО «Национальный научный центр материнства и детства» врач акушер-гинеколог.
4) Бапаева Гаури Биллахановна - руководитель отдела науки, АО «Национальный научный центр материнства и детства».
5) Искаков Серик Саятович - факультет усовершенствования врачей, Медицинский университет «Астана».
6) Ли Сергей Юрьевич - врач акушер-гинеколог, АО «Национальный научный центр материнства и детства».
7) Шиканова Светлана Юрьевна - кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Западно-казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова», руководитель кафедры акушерства и гинекологии №1
8) Гурцкая Гульнара Марсовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО "Медицинский университет Астана", врач клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Ахмедьянова Гайныл Угубаевна кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии АО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

_______________________________________________________________________________

Приложение 1

Амбулаторное измерение уровня АД

При измерении АД на приеме у врача, необходимо соблюдать следующие меры:
· позволить пациенту посидеть в течение 3-5 минут перед началом процедуры измерения уровня АД.
· АД следует измерять по меньшей мере двукратно, с интервалом 1-2 минуты между измерениями; если полученные результаты сильно различаются, выполняют третье измерение АД. Учитывайте среднее значение уровня АД, при необходимости.
· При нарушении ритма (например, мерцательной аритмии/фибрилляции предсердий) для большей точности должны выполняться повторные измерения АД.
· Используйте манжету стандартного размера (12-13 см в ширину и 35 см в длину), но имейте в запасе манжету большего и меньшего размеров для очень толстых рук (окружности плеча более 32 см) или очень худых рук, соответственно).
· Манжета должна располагаться на уровне сердца, при любом положении пациента.
· При аускультативном методе, для выявления систолического или диастолического АД, используются I (появление) и V (исчезновение) фазы тонов Короткова, соответственно.
· В данном случае зафиксируйте наиболее высокое показание АД одной из рук. При первом визите больного следует измерить АД на обеих руках для определения возможных различий.
· У пациентов пожилого возраста, больных диабетом или другими заболеваниями следует измерить АД также в положении стоя, через 1, 3 и 5 минут после вставания с целью выявления ортостатической гипотензии.
· При стандартном измерении АД, после второго измерения, также оценивается частота сердечных сокращений путем пальпации, при положении пациента сидя (в течение по крайней мере 30 секунд).

_________________________________________________________________________________

Алгоритмы оказания медицинской помощи при гипертензивных состояниях

Алгоритм №1: Информирование по снижению рисков гипертензивных заболеваний во время беременности

Алгоритм №3 Хроническая гипертензия

Алгоритм №4 Гипертензия у беременных/гестационная гипертензия

# Предложите лечение другими препаратами помимо лабеталол † только после рассмотрения профиля побочных эффектов женщины, плода и новорожденного. В качестве альтернативы можно включить такие препараты, как метилдопа † и нифедипин †. † Смотрите в КР по противопоказаниям и особым предупреждениям о время беременности и в периодлактации.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Артериальное давление (АД) в организме заставляет кровь двигаться по сосудам и снабжать органы и ткани питательными веществами. Силу давления на сосуды измеряют в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.). Верхнее, или систолическое, давление – это состояние, при котором сердечная мышца абсолютно сжата для дальнейшей перекачки крови по сосудам. Нижнее давление, диастолическое, – это показатель при полном расслаблении сердечной мышцы. Нормальными признаются показатели верхнего давления от 90 до 120 мм рт. ст. Допускается АД до 130/80-60. Но во время беременности эти нормы иногда отклоняются. Артериальная гипертензия у беременных так же, как диагностированная гипертония у беременных, возникает сразу по нескольким причинам.

Во время беременности происходит гормональная перестройка, с ростом плода образуется один или несколько при многоплодии дополнительных кругов кровообращения в плаценте. Это необходимо, чтобы обеспечивать питанием будущего ребенка. Нагрузка на сердечную мышцу резко возрастает, так как сердце усиленно трудится. В этот период велика вероятность появления артериальной гипертензии. Если разница между обычным рабочим давлением крови не превышает 10%, здоровью женщины и будущему ребенку ничего не угрожает. Но показатели, превышающие норму выше 15-20%, свидетельствуют о возникновении гестационной гипертензии, а в случае устойчивого превышения давления – подозревают гипертонию у беременной.

Гипертония при беременности возникает по тем же причинам, что у всех, хотя существуют специфические факторы, способные привлечь внимание лечащего врача, а именно:

Наследственность. Доктор выясняет, не страдают ли гипертонической болезнью кто-то из родственников, уровень давления перед беременностью.
Возраст женщины. После 30-35 лет больше шансов, что может развиться гипертония при беременности.
Очередность беременности. Врач анализирует особенности протекания предыдущих беременностей, чтобы составить общую картину.
Интервал между родами. Оптимальным считается промежуток от двух лет. Если организм не успел отдохнуть от предыдущей беременности, вероятность того, что у женщины появится гестационная гипертензия или гипертоническая болезнь, многократно возрастает.
Многоплодие. Гипертензия беременных многоплодием возникает почти всегда, но обычно исчезает сразу после родов. Исключение: если женщина до этого страдала гипертонией.

Наличие психических, нейрогенных расстройств, депрессивного состояния.
Физическая активность, образ жизни, вредные привычки.
Токсикоз.

Гипертония беременных часто провоцируется сопутствующими заболеваниями:

сахарным диабетом;
анемией;
гипотиреозом;
ожирением;
сердечно-сосудистыми заболеваниями;
почечной недостаточностью.

Классификации гипертонии при беременности

Артериальная гипертензия во время беременности классифицируется по следующим видам:

Легкая: АД до 150/90 мм рт. ст. Наблюдаются отеки ног, в моче появляется белок (до 1 г.).
Средняя: АД до 170/110 мм рт. ст.
Тяжелая: АД выше 180/120 мм рт. ст.

При средне-тяжелых формах беременной больной показана госпитализация или постельный режим, медикаментозное лечение с целью сохранения плода.

Эту форму называют еще поздним токсикозом. Самым опасным является сочетание преэклампсии с хронической гипертензией. Точную причину преэклампсии не выявили. Считается, что это генетически обусловленная патология.

Если диагноз выявляют раньше 34-х недель, больной назначают кортикостероиды для ускоренной закладки легких у плода с последующим преждевременным родовспоможением.

Гестоз — превышение АД во втором-третьем триместрах беременности. Является осложнением в результате устойчивости повышенного АД во время беременности, характеризующимся появлением отечности, белка в моче. В дальнейшем появляются почечная недостаточность, поражение головного мозга, припадки наподобие эпилепсии. Основной причиной гестоза медики называют большую прибавку веса у беременных. Вот почему врачи регулярно взвешивают будущих мам во время приема. Опасность состоит в том, что сосуды плаценты при гестозе из-за накопления лишней жидкости и отеков повреждаются, а плод недополучает кислород и питание, состояние перерастает в следующую форму.
Эклампсия. Эта форма чрезвычайно опасна, является основной причиной смертности среди беременных. У женщины «в положении» возникают судороги как при эпилепсии, теряется сознание.

Симптомы гипертонии у беременных

Симптомы повышенного АД у беременных во многом схожи с общими проявлениями артериальной гипертензии, это:

сильные боли в голове, верхней брюшине, головокружения;
нарушение зрения, боязнь света, шум в ушах;
внезапная тошнота, переходящая в рвоту;
учащение сердцебиения — тахикардия;
набор веса из-за задержки жидкости;
одышка, слабость;
носовые кровотечения;
нарушения работы печени, в результате чего появляются темный кал, желтушность кожи;
покраснение лица из-за приливов крови;
снижение в крови уровня тромбоцитов из-за ее плохой свертываемости. Видно из анализа крови;
психические расстройства: появление страха смерти, тревоги.

Нарушение зрения или слуха с одновременными головными болями свидетельствуют о начинающемся отеке головного мозга и предсудорожному состоянию. Одышка возникает иногда не только из-за повышения давления, но и роста живота.

При глубоком вдохе грудная клетка слегка приподнимается, а при сильном выдохе – сужается. У беременной женщины растущий живот не позволяет нормально сокращаться грудной клетке это становится причиной повышения артериального давления. Сердечной мышце приходится работать с большей силой, чтобы доставить кислород во все органы, в том числе к плаценте.

При появлении хотя бы одного из перечисленных признаков необходимо незамедлительно обратиться к врачу, такие поздние осложнения у беременных, как преэклампсия и эклампсия трудно поддаются корректировке. Опасность развития осложнений из-за повышения артериального давления состоит в том, что плод из-за нарушения кровоснабжения в плаценте испытывает кислородное голодание, или гипоксию. Как следствие, задерживается внутриутробное развитие или происходит преждевременное отслаивание плаценты, ведущее к гибели плода.

Диагностика беременных при повышенном АД

Для полного обследования беременным при артериальной гипертензии назначаются:

общий осмотр с измерением пульса, сердечного ритма;
УЗИ сердца, или эхокардиоскопия;
выявление сопутствующих заболеваний;

осмотр окулистом глазного дна;
обследование эндокринолога;
биохимический и общий анализ крови;
обследование мочи на белок, наличие в ней крови, уровня клубочковой фильтрации.

Лечение и противопоказания

Медикаментозное лечение у беременных сводится к коррекции антигипертензивной терапии. Беременным женщинам нельзя принимать привычные препараты, снижающие давление, поэтому им не назначают ингибиторы АТФ: «Каптоприл», «Эналаприл».

Также во время беременности нельзя принимать блокаторы рецепторов к ангиотензину II: «Валсартан», «Лозартан», так как их тератогенное свойство вызывает патологии, уродства плода. По этой же причине, из-за тератогенного действия, противопоказан препарат «Дилтиазем»

«Резерпин» угнетает нервную систему, длительно циркулирует в крови и также не используется в лечении при беременности.

«Спиронолактон» из-за антиандрогенного действия — снижения уровня мужских гормонов — и связанной с этим риском развития аномалий мочеполовой системы у плода, также не применяется в лечении беременных и кормящих пациенток.

Медикаментозное лечение беременных в случае оказания скорой помощи при показателях АД от 140/90 мм рт. ст.:

«Нифедипин» (10 мг): под язык, по одной таблетке. Рекомендуется принять до трех штук в течение суток. Во время приема требуется находиться в лежачем положении из-за возможного головокружения после употребления лекарства.
«Магнезия», или сульфат магния, – внутривенно, иногда после стремительного вливания в вену ставят капельницу. Противосудорожное средство с гипотензивным действием. Дозировку назначает только врач.
«Нитроглицерин» – внутривенно, капельницей, медленным вливанием. Применяют редко, если другие лекарства не помогают. Сильное сосудорасширяющее средство с гипотензивным эффектом.

Немедикаментозное лечение беременных сводится к ранней постановке на учет: до 12 недель. К этому сроку обычно решается вопрос о сохранении либо прерывании беременности. При поздних обращениях вопрос прерывания становится проблематичным. В последующем пациентке измеряют давление на обеих руках при каждом посещении женской консультации. При артериальной гипертензии беременной рекомендуется вести ежедневный дневник, куда нужно записывать показатели АД, пульс утром и вечером. При приеме лекарства необходимо считать число суточных мочеиспусканий.

Если появляется необходимость плановой госпитализации больной, она проводится в три этапа.

I этап госпитализации: на сроке до 12 недель. Больную помещают в отделение кардиологии и решают, можно ли оставлять беременность без угрозы для матери. В случае наличия гипертонии I степени (АД до 140/90 мм рт. ст.) противопоказаний к беременности нет.

При гипертонии II степени (до 160/95 мм рт. ст.) беременность оставляют под тщательным наблюдением специалиста. Но это возможно в том случае, если нет сопутствующих заболеваний: диабета, нарушения сердечного ритма, заболеваний почек.

Если II степень гипертонии не поддается коррекции или развивается III степень, это является поводом к прерыванию беременности.

Второй этап госпитализации проводится на сроке 28-32-х недель. Беременную помещают в кардиологическое отделение для оценки компенсаторной сердечной деятельности. На этом сроке сосудистое русло максимально нагружено жидкостью, при нестабильном состоянии сердечно-сосудистой системы решается вопрос о досрочных родах.

Третий этап госпитализации проводится в период примерно за две недели до родов. В это время решается вопрос о методе родовспоможения, оцениваются риски для матери и малыша.

Внеплановые госпитализации проводятся в любое время по показаниям.

Профилактические мероприятия

Беременность и сопутствующая гипертоническая болезнь – серьезное испытание для организма женщины. Оставлять без внимания симптомы и надеяться, что «все пройдет» безответственно.

Как при любом заболевании, при артериальной гипертензии или гипертонии необходимо соблюдать меры профилактики:

Правильно питаться, исключая жирную, соленую, консервированную еду. Следить за собственным весом: прибавка составляет не более 15 кг за всю беременность. Полезно каждый день для снижения АД принимать хотя бы по одному стакану клюквенного морса, березового сока, ¼ стакана сока свеклы до еды.
Отказаться от курения и алкоголя.
Противоинфекционная и противовоспалительная терапии, особенно важны перед наступлением беременности.
Умеренная физическая активность, прогулки на улице.
Избегать стрессовых ситуаций, перегрузок, соблюдать режим труда и отдыха, достаточно высыпаться. Психологическая поддержка со стороны близких людей помогает беременной.
Регулярно измерять АД.

Важно помнить, что самолечение беременных с артериальной гипертензией, гипертонией категорически противопоказано. Неправильный прием препаратов приводит к развитию осложнений: эклампсии, преэклампсии, занимающим первое место среди причин смертности у беременных.

Гадание. Таро. Заговоры. Молитвы. Нумерология. Обереги. Саморазвитие

Неотложная помощь во время беременности:

Осложнения беременности со стороны матери

Осложнения со стороны плода

Роды

Нужно ли обследование и лечение новорожденного?

Прогноз

Гимнастика, эффективно снижающая давление

Стадии АГ по классификации ВОЗ

Состояния, приводящие к формированию АГ:

Патогенез

Клинические варианты течения АГ во время беременности

Диагностика

Степени риска беременности и родов (Шехтман М.М.):

Беременность противопоказана (приказ №736 от03.12.2007г.):

Ведение беременности с АГ:

Немедикаментозное лечение:

Медикаментозная терапия:

Показания к досрочному родоразрешению:

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностика

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение

Госпитализация

Профилактика

Информация

Источники и литература

Информация

Прикреплённые файлы

Внимание!

Классификации гипертонии при беременности

Симптомы гипертонии у беременных

Диагностика беременных при повышенном АД

Лечение и противопоказания

Профилактические мероприятия

СХОЖИЕ СТАТЬИ