Г оловка плода в ряде случаев вступает во вход в таз в состоянии разгибания. В зависимости от степени разгибания возникает тот или иной вариант вставле-ния: переднеголовное — умеренное разгибание, лобное — средняя степень разги-бания, лицевое — максимальное разгибание.
К факторам, способствующим формированию разгибательных вставлений, от-носятся отклонения от нормы формы и размеров таза (простой плоский, плоскора-хитический таз), понижение тонуса мускулатуры матки, в частности ее нижнего сегмента, снижение тонуса плода, наличие большой или малой величины головки плода. К разгибательным вставлениям может привести нарушение членорасполо-жения плода (например, запрокидывание ручек за шею), особенности строения атлантозатылочного сочленения, затрудняющие сгибание головки. Возможными причинами возникновения разгибательных предлежаний являются многоводие и многоплодие. Определенную роль играет состояние брюшного пресса. Отвислый живот и смещение матки в сторону (чаще в правую) приводят к тому, что ось матки и ось плода не совпадают с осью таза. В результате этого головка отходит в один из боковых отделов таза, и, если туловище плода отклоняется в сторону затылка, подбородок удаляется от грудки и возникает разгибание головки. Кроме того, раз-гибанию головки может способствовать деформация скелета у матери (кифоз).
Роды при ПЕРЕДНЕГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ обычно протекают в заднем виде.
Диагностика этого вида вставления основывается исключительно на данных влагалищного исследования. Как правило, сагиттальный шов располагается в поперечном размере (крайне редко — в косом) плоскости входа в малый таз. По проводной оси таза определяется большой родничок (ведущая точка), а малый родничок не достигается.
1-й момент — вставление головки плода происходит сагиттальным швом в поперечном, реже в косом размере входа в малый таз. Головка находится в несколько разогнутом состоянии; она устанавливается в плоскости входа в таз лобно-затылочным размером, равным 12 см.
2-й момент — умеренное разгибание головки, вследствие чего ведущей точкой становится большой родничок. Малый родничок отстает в поступатель-ном движении.
3-й момент — крестцовая ротация осуществляется, как обычно, в плоско-сти входа в малый таз. При этом первой опускается передняя теменная кость, заходя за заднюю, затем задняя, и, наконец, вся головка оказывается в широкой части полости малого таза. Лобная и затылочная кости могут быть смещены под теменные.
4-й момент — внутренний поворот головки осуществляется в полости ма-лого таза так, что большой родничок поворачивается к лобковому сочленению.
5-й момент — сгибание и разгибание головки происходит в плоскости выхода из малого таза, где головка совершает два движения. Под нижний край симфиза подходит область переносицы, и образуется первая точка фиксации. Вок-руг нее головка совершает сгибание, в результате чего из-под промежности осво-бождаются темя и затылок (рис. 44, а). После этого образуется вторая точка фиксации — затылочный бугор, вокруг которого совершается разгибание головки, и рождается лоб и личико плода (рис. 44, б). Головка прорезывается прямым размером — лобно-затылочным, равным 12 см. Окружность, проходящая через него, равна 34 см. Родовая опухоль располагается в области большого родничка. Форма черепа брахицефалическая — «башенный» череп (рис. 45).
6-й и 7-й моменты биомеханизма родов совершаются так же, как при затылочном предлежании.
ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ встречается редко (в 0,04-0,05% всех родов). Оно возникает в течение родового акта, когда головка, идя вперед лбом, задерживает-ся в этом положении. Подбородок не может опуститься вследствие тех или иных причин. Если головка плода прижата или фиксирована малым сегментом во входе в малый таз и околоплодные воды не изливались, лобное вставление может перейти в лицевое. После излития околоплодных вод и фиксации голов-ки большим сегментом лобное вставление не меняется.
Диагноз лобного предлежания ставится исключительно по данным влагалищного исследования: по проводной оси таза определяется лоб; в поперечном размере плос-кости входа в малый таз располагается лобный шов; с одной стороны определяется переносица и надбровные дуги плода, с другой — передний угол большого родничка. Большой родничок находится на стороне, соответствующей спинке плода.
1 -й момент биомеханизма родов заключается в том, что головка плода при лобном предлежании вставляется во вход в таз большим косым размером, равным 13,5 см, с окружностью, соответствующей 39—40 см. Лобный шов нахо-дится в поперечном размере входа. Уже на этом этапе выявляется диспропорция между размерами головки и размерами входа в малый таз. Дальнейшее продви жение головки останавливается, и роды приходится заканчивать операцией ке-сарева сечения.

Рис. 44. Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании:

а — сгибание головки вокруг первой точки фиксации; б — разгибание головки

вокруг второй точки фиксации

Если плод недоношенный, имеет небольшие размеры, то наступает 2-й мо- мент биомеханизма родов — разгибание головки, вследствие которого по про-водной оси таза и наиболее низко устанавливается центр лба.

3-й момент — крестцовая ротация осуществляется так же, как и при затылочных предлежаниях.

4-й момент — внутренний поворот головки осуществляется на 90°, при этом лобный шов переходит из поперечного размера таза в косой, а затем в прямой. Крылья носа направлены к симфизу.

При 5-м моменте биомеханизма родов головка совершает два движения. Как только верхняя челюсть подходит под нижний край симфиза (первая точка фиксации), начинается сгибание головки и рождение ее до затылочного бугра, фиксирующегося на верхушке копчика, вокруг которого головка начинает раз-гибаться: рождаются верхняя и нижняя челюсти.

6-й и 7-й моменты — не отличаются от соответствующих моментов биомеха-низма родов при затылочном предлежании. Головка плода рождается окружнос-тью, средней между окружностью большого косого и прямого размера. Величина окружности 35—36 см. Родовая опухоль располагается на головке, занимая весь лоб и распространяясь в одну сторону до глаз, в другую — до большого родничка. В профиль головка имеет вид треугольника с верхушкой у лба (рис. 46).

Роды в лобном предлежании являются наименее благоприятными среди ро-дов в разгибательных предлежаниях.

ЛИЦЕВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА - предлежание, при котором вместо за-тылка первым идет личико плода. Оно встречается в 0,25% родов. Лицевое

Рис. 45. Брахицефалическая форма Рис. 46. Форма головки

головки плода (пунктиром обозна- при лобном предлежании

чена нормальная форма головки )

предлежание является максимальной степенью разгибания (рис. 47). Головка плода при нем, так же как при затылочном, имеет бобовидную форму. Благопри-ятный механизм прохождения головки создается при совпадении линии голов-ной кривизны с линией кривизны родового канала. Это совпадение возможно при заднем виде, когда подбородок плода обращен кпереди. В этом случае голов-ка проходит через поперечные сечения родового канала теми же плоскостями наклоненных веерообразно друг к другу поперечных сечений, как при затылоч-ном предлежании, но только в обратном порядке.
Диагноз лицевого предлежания можно поставить при наружном, а более точ-но — при влагалищном исследовании. При наружном исследовании определяют, что выдающийся сбоку над лобком затылок запрокинут и почти прижат к спинке плода. При этом между спинкой и затылком образуется острый угол. Спинка далеко отходит от стенки матки, а выгнутая грудка плода приближается к ней. Поэтому сердцебиение плода яснее прослушивается не со стороны спинки, а со стороны грудки плода, т. е. там, где прощупываются мелкие части плода: при первой позиции — справа ниже пупка, при второй позиции — слева ниже пупка. При влагалищном исследовании с одной стороны прощупывают подбородок и рот, а с другой — корень носа и надбровные дуги. Все эти опознавательные ориентиры легко определяются до отхождения вод и после излития до образова-ния родовой опухоли. При наличии родовой опухоли возможны диагностиче-ские ошибки. Лицевое предлежание можно принять за ягодичное.
Лицевое предлежание может быть первичным, если устанавливается еще во время беременности при наличии врожденного зоба или опухоли шеи у плода, и вторичным, если развивается в процессе родов из лобного предлежания.
В 1-м моменте головка плода вставляется во вход в малый таз вертикаль-ным размером. Лицевая линия располагается в поперечном или косом размере

Рис. 47. Лицевое предлежание, продольное положение плода, первая позиция

а — задний вид ; б — передний вид

плоскости входа в малый таз. Подбородок и большой передний родничок стоят на одинаковой высоте.

Во 2-м моменте биомеханизма родов вместо обычного сгибания головка плода максимально разгибается. Подбородок опускается ниже, чем большой род-ничок. В этом положении личико плода опускается в полость малого таза. Щека, обращенная к передней стенке таза, легче достигается при исследовании, чем обращенная к крестцовой впадине.

3-й момент — крестцовая ротация совершается легко.

4-й момент — головка совершает внутренний поворот, обусловленный теми же факторами, которые определяют этот момент биомеханизма родов при затылочном предлежании (рис. 48, а). Лицевая линия переходит в прямой размер плоскости выхода, а подбородок оказывается под лобковым сочленени-ем (рис. 48, б).

При нарушении внутреннего поворота подбородок плода может повернуться к крестцу, т. е. спинка плода обращается кпереди. Роды в переднем виде лицево-го предлежания приостанавливаются.

Рис. 48. Биомеханизм родов при лицевом предлежании:

а — внутренний поворот головки; б — внутренний поворот головки завершился;

в — рождение головки

При подбородке, обращенном кпереди, начинается 5-и этап биомеханизма родов. Лицо опускается до тех пор, пока прорежется подбородок, а угол между нижней челюстью и шеей плода подойдет под нижний край симфиза. Образуется точка фиксации — подъязычная кость, вокруг которой происходит сгибание го-ловки. Последовательно рождаются лоб, темя и затылок (рис. 48, в).

Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки, рождение плече-вого пояса и всего плода совершаются так же, как и при затылочных предлежаниях.

Прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей вер-тикальному размеру (диаметр — 9,5 см, окружность — 32 см). Родовая опухоль располагается на половине лица, обращенной кпереди (подбородок, губы). Фор-ма головки — резкая долихоцефалическая. Роды в заднем виде лицевого предле-жания протекают благоприятно: большинство из них заканчивается самопроиз-вольно (90-95%).

Разгибательные предлежания головки плода.

Нормальным является механизм родов при переднем виде затылочного предлежания, когда головка сгибается и проходит через таз наименьшим размером (малым косым).

Роды при заднем виде затылочного предлежания относятся также к сгибательному типу и представляют собой вариант основного, нормального механизма родов.

Нередко наблюдаются отклонения от нормального механизма родов, осложняющие течение родов в большей или меньшей степени. К этим отклонениям относятся: разогнутые предлежания головки асинклитические вставления головки, высокое прямое и низкое поперечное стояние головки.

При сгибательном типе механизма родов (затылочное предлежание) впереди идущей частью головки является затылок, проводная точка-малый родничок, головка проходит через таз окружностью, соответствующей малому косому размеру (при заднем виде - среднему косому).

Иногда головка проходит через таз в разогнутом состоянии. Подбородок отходит от грудной клетки, впереди идущей областью головки становится темя, лоб или лицо. Таким образом, возникают разгибательные предлежания. Различают три степени разгибания головки и соответственно три вида разгибательных предлежаний.

1. При первой наиболее легкой степени разгибания подбородок отходит от грудной клетки, впереди идущей частью становится темя, проводной точкой является большой родничок-перед неголовное предлежание.

2. Вторая степень характеризуется более значительным разгибанием головки;наиболее низко расположенной частью становится лоб-лобное предлежание.

З. При третьей степени проходит максимальное разгибание, ниже всех опускается лицевая часть головки, проводной точкой становится подбородок-лицевое предлежание.

Причины возникновения разгибательных предлежаний различны;к ним относятся все моменты,затрудняющие сгибание головки. Разгибательные предлежания чаще всего возникают при узком(особенно плоском) тазе. При несоответствии между размерами таза (узкий) и головки разгибание возникает потому,что задерживается опускание затылка, являющегося наиболее ирокой областью головки.

Такое же препятствие к сгибанию может возникнуть при чрезмерно большой головке. Кроме того, маленькая головка плода может беспрепятственно пройти через таз в разогнутом состоянии. В последнем случае почти полностью отсутствует обычный механизм родов.

Разгибательные предложения могут возникнуть в связи с:

преждевременным отхождением вод (особенно при многоводии), если головка в момент отхождения вод находилась в состояния разгибания, она может зафиксироваться в этом состоянии. К редким причинам возникновения разгибательных предлежаний относятся опухоли шеи, затрудняющие сгибание, долихоцефалическая (вытянутая спереди назад) форма головки, при которой задерживается опускание затылка. Механизм родов при всех разгибательных предлежаниях имеет следующие общие черты.

1. Первым моментом механизма родов является разгибание головки (в отличие от затылочного, когда происходит сгибание головки).

2. В полости таза головка при всех разгибательных предлежаниях, как правило, поворачивается затылком кзади. Поворот разогнутой головки затылком кпереди происходит как исключение, роды при этом обычно невозможны.

Переднеголовное предлежание .

Распознать переднеголовное предлежание при наружном акушерском исследовании обычно не удается. При влагалищном исследовании в периоде раскрытия оба родничка находятся на одном уровне. В периоде изгнания большой родничок опускается ниже и становится проводной точкой; малый родничок отстает в движении и поэтому достигается с трудом; удается прощупать верхний конец лобного шва, который отходит от переднего отдела большого родничка. Таким образом, наиболее низко расположенной областью является темя с большим родничком.

Механизм родов . Во входе в таз головка устанавливается стреловидным швом (и частью лобного шва) в поперечном или в слегка косом размере; большой и малый роднички находятся на одном уровне.

Первый момент - небольшое разгибание, подбородок отходит от грудной клетки, темя опускается, большой родничок располагается ниже малого, он является проводной точкой. В таком положении головка опускается в полость таза.

Второй момент - внутренний поворот головки. В полости таза происходит поворот головки затылком кзади; стреловидный шов переходит в косой размер таза. В выходе таза поворот головки заканчивается, большой родничок обращен к лону, малый - к крестцу, стреловидный шов находится в прямом размере. Третий момент - происходит во время прорезывания головки, он слагается из: а) сгибание и б) разгибание прорезывающей головки. В начале из половой щели появляется теменная часть головки с большим родничком, затем прорезывается лоб, и область переносицы проходит к нижнему краю лонной дуги. Область переносицы является первой точкой фиксации. Вокруг этой точки голова сгибается. В этот момент происходит прорезывание затылка до затылочного бугра. Затем затылочный бугор упирается в область крестцово - копчикового сочленения, образуя вторую точку фиксации. Вокруг этой точки происходит разгибание головки; во время разгибания из под лона выходит личико плода.

Четвертый момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.

Головка проходит через таз и прорезывается через вульварное кольцо окр. 34 см, соответствующий прямому размеру головки (12 см). Головная опухоль располагается в области большого родничка; конфигурация головки резко выражена, она вытянута вверх теменной частью, по форме напоминает башню.

Механизм родов при переднеголовном предлежа ни и напоминает механизм родов при заднем виде затылочного предлежания. Но сходство является внешним. Оно состоит в том, что в обоих случаях роды происходят в заднем виде. Во всем остальном механизм родов при указанных предлежаниях различен. При заднем виде затылочного предлежания согнутая головка проходит окружностью в 33 см (по среднему косому размеру). При переднеголовном предлежании разогнутая головка проходит через таз и промежность окр. 34 см. При заднем виде проводная точка находится на границе между большим и малым родничком, при переднеголовном - проводной точкой является большой родничок. При заднем виде затылочного предлежания первая точка фиксации - граница волосистой части головки, вторая -подзатылочная ямка; при переднеголовном предлежании первая точка фиксации - переносица, вторая - затылочный бугор.

Течение родов при переднеголовном предлежании. Период изгнания затяжной, потому что разогнутая головка проходит через таз сравнительно большим размером (прямой размер) и встречает значительные препятствия со стороны родовых путей. При суженном тазе или крупном плоде может возникнуть судорожная родовая деятельность и перерастяжение нижнего сегмента или вторичная слабость родых сил, прекращение поступательных движений головки, сдавление мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, асфиксия внутриутробного плода. При нормальном тазе, обычной величине плода и нормальной родовой деятельностью роды заканчиваются самопроизвольно.

Лобное предложение .

Лобное предлежание может быть временным; в процессе родов разгибание головки нередко увеличивается и лобное предлежание переходит в лицевое. Если максимальное разгибание не совершится, лобное предлежание закрепляется.

Роды в лобном предолежании встречаются редко 1 на 3000, течение их затяжное. В период изгнания нередко возникают осложнения. Самопроизвольное окончание родов при лобном предлежании возможно только при нормальном или обширном тазе, небольшом плоде и хорошей родовой деятельности.

Распознавание лобного предлежания путём наружного исследования затруднительно. При влагалищном исследовании диагноз лобного предлежания ставится в том случае если прощупывается лоб с лобным швом при головке. Плод плотно прижат к тазу или вступивший в таз.

Для лобного предлежания характерно, что с одной стороны лобного шва прощупывается корень носа и надбровные дуги, с др. передний угол большого родничка. Если головка подвижна, лобное предлежание ещё может перейти в лицевое.

Механизм родов:

1. Разгибание головки; головка устанавливается во входе в таз своим
большим косым размером ниже всех расположен корень носа, он
является проводной точкой. Лобный шов находится в поперечном
размере входа в таз.

2. Внутренний поворот головки затылком кзади, глазницей кпереди;
лобный шов переходит в косой, затем в прямой размер выхода таза.

3. Происходит во время прорезывание и состоит: разгибание головки.
При очень сильных потугах из половой щели показывается лоб, глаза,
нос; после этого верхняя челюсть упирается в нижний край симфиза,
головка сгибается, в момент сгибания над промежностью
выкатывается темя и затылок. В дальнейшем затылочный бугор
упирается в крестцово - копчиковое сочленение, происходит
разгибание головки при котором из - под лона появляется рот и
подбородок.

4. Механизмы родов обычные - наружный поворот головки, зависящий
от внутреннего поворота плечиков. Головка подвергается резкой
конфигурации, она вытягивается в направление лба; родовая опухоль
обычно велика располагается в области лба. Головка прорезывается
окр. 35 см.

Течение родов затяжное, обычно патологическое. Самопроизвольное окончание рдов наблюдается редко. Период изгнания продолжительный; нередко возникает вторичная слабость родовых сил, прекращение продвижения головки, сдавление мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, асфиксия плода. В результате длительного сдавления мягких тканей могут образоваться пролежни ведущие к возникновению мочеполовых свищей. Может возникнуть перерастяжение нижнего сегмента матки и разрыв матки. Часто наблюдаются глубокие разрывы промежности. Ребенок рождается с явлениями внутричерепной родовой травмы, часто наблюдаются мёртворождения.

Лицевое предлежание .

Образуется во время родов реже во время беременности; оно является результатом максимального разгибания головки. Роды в лицевом предлежании, по данным И.Ф. Жорданиа, составляет 0.23% общего числа родов.

Распознавание лицевого предлежания возможно при наружном и внутреннем исследовании. В следствие, максимального разгибания головка откидывается назад, между затылком и спинкой образуется углубление; спинка плода выгибается кпереди и поэтому отдаляется от стенки матки, а грудная клетка наоборот приближается к ним. Следовательно, при лицевом предлежании наружное исследование позволяет выявить характерные данные:

1. Углубление между спинкой и запрокинутой головки.

2. Наиболее отчетливое прослушивание сердцебиение плода не со
стороны спинки, а со стороны грудной клетки.

При влагалищном исследовании прощупывается: лоб с лобным швом, надбровные дуги, нос, рот и подбородок плода. После отхождения вод образуется родовая опухоль, которая может затруднить распознавание лицевого предлежания. При большой родовой опухоли лицевое предлежание может быть принято за ягодичное. Для того чтобы отличить лицевое предлежание от ягодичного, надо помнить, что при ягодичном предлежании прощупывается крестец, половые части плода, паховый сгиб. При лицевом - надбровные дуги, нос, рот и подбородок. При большой головной опухоли иногда рот плода ошибочно принимают за заднепроходное отверстие. Если ввести палец в рот, то можно прощупать челюсти, язык и небо; палец введенный в заднепроходное отверстие, встречают сопротивление жома, но введение пальца не рекомендуется, так как можно нанести повреждение плоду. При влагалищном исследовании уточняются позиция и вид плода, если подбородок обращен вправо - позиция 1 -я, влево -2 -я. Вид при лицевом предлежании определяется по подбородку, а не по спинке. Если подбородок поворачивается кпереди, спинка кзади, вид передний, кзади вид задний.

Механизм родов . К началу периода изгнания головка прижимается ков ходу в таз или вступает в него; лицевая линия, идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку, находится в поперечном или слегка косом размере таза.

Первый момент механизма родов - разгибание, во время которого подбородок становится самым низко расположенным пунктом - проводной точкой. В таком состоянии головка опускается до дна таза.

Второй момент - внутренний поворот головки - происходит на дне таза. Во время поворота подбородок обычно поворачивается кпереди; лицевая линия переходит в косой, а затем - в прямой размер выхода таза.

Третий момент - сгибание головки. Сгибание происходит следующим образом. При сильных потугах из половой щели показывается подбородок, область подъязычной кости уперается в лонную дугу. Вокруг этой точки фиксации головка сгибается; во время сгибания головки над промежностью выкатывается личико, темя и затылок.

Четвертый момент механизма родов - наружный поворот головки. Родовая опухоль, распологается на личике; личико отечное, сине-бордовое, особенно припухлые губы и веки, иногда отекает также и язык. В связи с этим в первые дни жизни сосание затруднено.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ . При лицевом предлежании головка проходит через

таз и прорезывается через вульгарное кольцо сравнительно небольшой окружностью, соответствующей вертикальному размеру - 9,5см. Поэтому при нормальном тазе и хорошей родовой деятельности роды обычно заканчиваются самостоятельно. При крупном плоде, недостаточно сильной родовой деятельности, сужении таза роды затягиваются и возникают осложнения.

В редких случаях возникает тяжелое осложнение - задний вид лицевого предлежания: подбородок поворачивается к копчику, лоб – к симфизу, продвижение головки прекращается, потому что головка должна проходить через таз вместе с грудной клеткой. Объем головки вместе с грудной клеткой не совместимы с размерами таза, поэтому роды в заднем виде лицевого предлежания невозможны, требуется оперативное родоразрешение.

– продольное положение плода с обращенной ко входу в малый таз головкой. В зависимости от предлежащей части головки плода различают затылочное, переднеголовное, лобное и лицевое расположение. Определение предлежания плода в акушерстве имеет значение для прогнозирования родов. Предлежание плода выясняется в ходе обследования с помощью специальных акушерских приемов и УЗИ. Головное предлежание является наиболее распространенным и желательным для самостоятельных родов. Однако в некоторых случаях (при лобном предлежании, заднем виде лицевого предлежания и др.) может быть показано хирургическое родоразрешение или наложение акушерских щипцов.

Общие сведения

Головное предлежание плода характеризуется обращенностью головки ребенка к внутреннему зеву шейки матки. При головном предлежании плода самая крупная часть тела ребенка – головка, первой продвигается по родовым путям, позволяя быстро и без особых затруднений вслед за ней родиться плечикам, туловищу и ножкам. До 28-30 недель беременности предлежащая часть плода может меняться, однако ближе к сроку родов (к 32-35 нед.) у большей части женщин плод принимает головное предлежание. В акушерстве различают головное, тазовое и поперечное предлежание плода. Среди них головное предлежание встречается чаще всего (в 90% случаев), и абсолютное большинство естественных родов протекает именно при таком расположении плода.

Варианты головного предлежания плода

При головном предлежании плода возможно несколько вариантов расположения головки: затылочное, переднеголовное, лобное и лицевое. Среди них наиболее оптимальным акушерство и гинекология считает сгибательное затылочное предлежание. Ведущей точкой продвижения по родовому каналу служит малый родничок.

При затылочном варианте головного предлежания плода во время прохождении по родовым путям шейка ребенка оказывается согнутой таким образом, что при рождении первым появляется обращенный вперед затылок. Таким образом протекает 90-95% всех родов. Однако при головном предлежании плода встречаются варианты разгибательного вставления головки, различающиеся между собой.

• I степень разгибания головки – переднеголовное (переднетеменное) предлежание. В случае переднеголовного предлежания плода проводной точкой в период изгнания становится большой родничок. Переднеголовное предлежание плода не исключает возможности самостоятельных родов, однако при этом вероятность родового травматизма ребенка и матери выше, чем при затылочном варианте. Роды характеризуются затяжным течением, поэтому при таком предлежании необходимо проведение профилактики гипоксии плода .
• II степень разгибания головки - лобное предлежание. Лобное головное предлежание также характеризуется вхождением в малый таз головки плода своим максимальным размером. Проводной точкой через родовой канал служит лоб, опущенный ниже других частей головки. При этом варианте естественные роды невозможны, в связи с чем показано оперативное родоразрешение.
• III степень разгибания головки - лицевое предлежание. Крайней степенью разгибания головки служит лицевой вариант головного предлежания плода. При таком варианте ведущей точкой является подбородок; головка выходит из родового канала назад затылком. В этом случае возможность самостоятельных родов не исключается при условии достаточного размера таза женщины или небольшого плода. Тем не менее, лицевое предлежание в большинстве случаев рассматривается как показание к кесареву сечению .

Разгибательные варианты головного предлежания плода составляют около 1 % от всех случаев продольных положений. Причинами различных нестандартных положений и предлежаний плода могут служить наличие у беременной узкого таза; аномалий строения матки, миомы матки , которые ограничивают доступное для ребенка пространство; предлежания плаценты , многоводия; дряблой брюшной стенки; наследственности и др. факторов.

Диагностика головного предлежания

Предлежание плода определяется акушером-гинекологом, начиная с 28 недели беременности с помощью приемов наружного акушерского исследования. Для этого врач располагает раскрытую ладонь правой руки над симфизом и охватывает предлежащую часть плода. При головном предлежании плода над входом в малый таз определяется головка, которая пальпируется как плотная округлая часть. Для головного предлежания плода характерно баллотирование (подвижность) головки в околоплодных водах.

Данные наружного обследования уточняются при влагалищном гинекологическом исследовании . Сердцебиение при головном предлежании плода выслушивается под пупком женщины. При помощи акушерского УЗИ уточняется положение, членорасположение, предлежание, позиция плода и ее вид.

Тактика родов при головном предлежании

Правильными и прогностически благоприятными в акушерстве считаются роды , протекающие при переднем виде затылочного головного предлежания плода (затылок обращен кпереди), что способствует созданию оптимальных взаимоотношений между размерами и формой головки, а также таза роженицы.

В этом случае при входе в малый таз головка плода сгибается, подбородок оказывается приближенным к грудной клетке. При продвижении через родовый канал малый родничок является ведущей проводной точкой. Сгибание головки несколько уменьшает предлежащую части плода, поэтому через малый таз головка проходит своим меньшим размером. Одновременно с продвижением вперед головка совершает внутренний поворот, в результате которого затылок оказывается обращенным к лонному сочленению (кпереди), а личико – к крестцу (кзади). При прорезывании головки совершается ее разгибание, затем происходит внутренний разворот плечиков и наружный разворот головки таким образом, что личико ребенка оказывается повернутым к бедру матери. Вслед за рождением плечевого пояса без труда появляются туловище и ножки ребенка.

В случае течения родов в заднем виде головного затылочного предлежания плода затылок разворачивается к крестцовой впадине, т. е. кзади. Поступательное продвижение головки при задне-затылочном головном предлежании плода затягивается, в связи с чем существует вероятность развития вторичной слабости родовой деятельности или асфиксии плода . Такие роды ведутся выжидательно; в случае слабой родовой деятельности производится стимуляция, при развитии асфиксии накладываются акушерские щипцы .

Механизм родов при переднем головном предлежании плода в основных моментах совпадает с предыдущим вариантом. Проводная точка при таком предлежании головки – большой родничок. Тактика родов носит выжидательный характер; оперативное родоразрешение предпринимается в случае угрозы здоровью матери или плода.

При лобном головном предлежании плода самостоятельные роды встречаются крайне редко, протекают длительно с затяжным периодом изгнания. При самостоятельных родах прогноз чаще неблагоприятный: нередки осложнения в виде глубоких разрывов промежности, разрывов матки, образования влагалищно-пузырных свищей, асфиксии и гибели плода . При подозрении или определении лобного головного предлежания еще до вставления головки может быть произведен поворот плода. В случае отсутствия возможности поворота показано кесарево сечение. При осложненном течении самостоятельных родов производится краниотомия.

Условиями благополучного самостоятельного родоразрешения при лицевом головном предлежании плода служат нормальные размеры таза роженицы, активная родовая деятельность, некрупный плод, передний вид лицевого предлежания (обращенность подбородка кпереди). Роды ведут выжидательно, проводят тщательный контроль динамики родовой деятельности и состояния роженицы, сердцебиения плода с помощью кардиотокографии , фонокардиографии плода . При заднем виде лицевого предлежания, когда подбородок обращен кзади, требуется кесарево сечение; при мертвом плоде выполняется плодоразрушающая операция .

Профилактика осложнений в родах

Ведение беременности у женщин групп риска сопряжено с аномальным течением родов. Такие женщины должны госпитализироваться в родильный дом заранее для определения оптимальной тактики родов. При своевременной диагностике неправильного положения или предлежания плода наиболее благоприятна для матери и ребенка операция кесарева сечения.

18. Роды при разгибательных предлежаниях головки плода

Различают следующие разгибательные предлежания головки плода: переднеголовное, лобное и лицевое (ко входу в малый таз обращены соответственно теменная область, лоб или личико плода). К основным причинам разгибательных предлежаний относятся сниженный тонус матки, ее некоординированные сокращения, слаборазвитый брюшной пресс, узкий таз, пониженный тонус мускулатуры дна таза, слишком маленькие или, наоборот, большие размеры плода, боковое смещение матки.

Переднеголовное предлежание плода (первая степень разгибания). При этом большой родничок является проводной точкой, головка прямым размером проходит плоскости малого таза.

Лобное предлежание характеризуется тем, что проводной точкой является лоб. Головка проходит все плоскости таза большим косым размером, он составляет 13–13,5 см.

Лицевое предлежание плода – это третья степень разгибания. При этом виде предлежания проводная точка – подбородок. Головка проходит родовые пути вертикальным размером, что составляет 9,5– 10 см).

Разгибательные предлежания включают в себя пять основных этапов механизмоа родов.

Первый момент – разгибание головки.

Второй момент – внутренний поворот головки с образованием заднего вида.

Третий момент – сгибание головки плода после образования точки фиксации у нижнего края лобкового симфиза.

Четвертый момент при переднеголовном и лобном предлежании заключается в разгибании головки после фиксации затылка у вершины копчика.

Четвертый момент (при лицевом предлежании) и пятый момент (при переднеголовном и лобном предлежаниях) включают в себя внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

При разгибательных головных предлежаниях возможны и другие аномалии вставления головки: высокое прямое стояние головки, низкое (глубокое) поперечное стояние головки, асинклитизм.

Постановка диагноза переднеголовного предлежания плода осуществляетя при помощи данных влагалищного исследования. Роды происходят через естественные родовые пути, ведение их имеет выжидательный характер.

При лобном предлежании сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны грудки. При наружном акушерском исследовании с одной стороны предлежащей части плода прощупывают острый выступ (подбородок), с другой – угол между спинкой и затылком. Диагноз определяется при влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносицу плода. Роды естественным путем возможны только при небольших размерах плода.

При лицевом предлежании пальпируются подбородок, надбровные дуги, верхняя часть глазницы. При ягодичном предлежании определяются копчик, крестец, седалищные бугры.

Из книги Как увеличить размеры мужского полового члена автора Гэри Гриффин

УВЕЛИЧЕНИЕ ГОЛОВКИ ПЕНИСА В моей почте я чаще всего встречаю в письмах такой вопрос: можно ли увеличить размеры головки пениса? К сожалению, на этот вопрос нужно ответить отрицательно. Дело в том, что головка пениса состоит из других тканей, нежели ствол. Ствол состоит из

Из книги Золотые правила естественной медицины автора Марва Оганян

Роды без насилия, «мягкие» роды, роды в воде Рождение человека – это естественный физиологический процесс и проходить он должен в условиях, привычных для матери и ребенка, еще не родившегося, однако знающего уже многое о мире, в который ему предстоит прийди. И очень

Из книги Акушерство и гинекология: конспект лекций автора А. А. Ильин

Лекция № 4. Признаки зрелости плода, размеры головки и туловища зрелого плода Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного колеблется от 46 до 52 см и более, составляя в среднем 50 см. Колебания массы тела новорожденного могут быть весьма значительными, но нижней границей

Из книги Детские болезни. Полный справочник автора Автор неизвестен

Лекция № 10. Роды при тазовых предлежаниях плода Тазовое предлежание встречается чаще у многорожавших женщин, при преждевременных родах и составляет 3,5% всех родов. Различают:1) чистое ягодичное предлежание, когда ко входу в таз обращены ягодицы, а ножки согнуты в

Из книги Пропедевтика детских болезней автора О. В. Осипова

Лекция № 11. Роды при разгибательных предлежаниях головки плода Различают следующие разгибательные предлежания головки плода: переднеголовное, лобное и лицевое (ко входу в малый таз обращены соответственно теменная область, лоб или личико плода). Эти предлежания

Из книги Акушерство и гинекология автора А. И. Иванов

Лекция № 13. Роды при выпадении петли пуповины, мелких частей плода, крупном плоде, гидроцефалии плода Если наружно-внутренний классический поворот не удается, роды заканчивают с помощью операции кесарева сечения.Предлежание и выпадение ножки плода. Необходима

Из книги Официальная и народная медицина. Самая подробная энциклопедия автора Генрих Николаевич Ужегов

ГИПОКСИЯ ПЛОДА Гипоксия плода в настоящее время занимает ведущее место в структуре причин перинатальной смертности (40–90 %). Особенно неблагоприятными для плода, страдающего хронической внутриутробной гипоксией, являются осложнения родовой деятельности, которые

Из книги Основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга автора Владимир Александрович Качесов

23. Кровообращение плода и новорожденного Основным кровообращением плода является хориальное, представленное сосудами пуповины. Хориальное (плацентарное) кровообращение начинает обеспечивать газообмен плода уже с конца 3 – начала 4-й недели внутриутробного развития.

Из книги Энциклопедия клинического акушерства автора Марина Геннадиевна Дрангой

8. Признаки зрелости плода, размеры головки и туловища зрелого плода Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного колеблется от 46 до 52 см и более, составляя в среднем 50 см. Средняя масса тела зрелого доношенного новорожденного 3400–3500 г. У зрелого доношенного

Из книги автора

17. Роды при тазовых предлежаниях плода Различают:1) чистое ягодичное предлежание, когда ко входу в таз обращены ягодицы, а ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища;2) смешанное ягодичное предлежание, когда предлежат

Из книги автора

21. Роды при выпадении мелких частей плода, крупном плоде, гидроцефалии плода Предлежание и выпадение ножки плода. Осложнение наблюдаются крайне редко при головном предлежании, например при недоношенном и мацерированном плоде, а также при двойнях, если происходит резкое

Изменения головки во время прохождения по родовым путям Головка плода обладает возможностью подстраиваться к форме и размерам родового канала. Это обусловлено смещаемостью черепных костей в области швов и родничков, а также способностью самих костей изменять свою

Из книги автора

Биомеханизм родов при разгибательных головных предлежаниях. Возможные аномалии вставления головки К разгибательным предлежаниям головки относятся переднеголовное, лобное и лицевое. Встречаются такого рода предлежания в 0,5–1 5 случаев.Причины возникновения такого

Из книги автора

Возможные аномалии вставления головки Высокое прямое стояние головкиВысоким прямым стоянием головки называют такое положение головки, при котором сагиттальный шов расположен в прямом размере входа в малый таз. Можно выделить передний вид, при котором затылок обращен к

Тазовое предлежание плода - это положение плода, которое характеризуется расположением тазового конца плода относительно плоскости входа в малый таз.

При тазовых предлежаниях плод расположен в продольном положении, предлежит тазовый конец, головка находится в области дна матки. Частота тазового предлежания - 3-3,5 % от общего количества родов, а при недоношенной беременности каждые пятые роды происходят в газовом предлежании.

Тазовое предлежание является обычным положением плода в конце II триместра беременности. Но в связи с относительно большим объемом тазового конца в сравнении с головкой большинство плодов в III триместре приобретают головное предлежание.

Причинами возникновения тазового предлежания при доношенной беременности могут быть: многоводие, многоплодие, опухоли матки и яичников, сниженный мышечный тонус матки, аномалии развития матки, предлежание плаценты, узкий таз, аномалии развития плода.

Чаще всего встречается ягодичное предлежание - 63-75 % всех случаев тазовых предлежаний. Смешанное - 20-24 %, ножное - 11 - 13 %, Позиция плода при тазовых предлежаниях определяется так же, как и при головных.

Диагностика тазовых предлежаний

Диагностика тазовых предлежаний основывается главным образом на умении пальпаторно отличить головку плода от ягодиц.

При наружном акушерском обследовании необходимо использовать приемы Леопольда:

• при первом приеме в области дна матки определяют округлую плотную баллотирующую головку;
• при третьем - над входом или во входе в малый таз пальпируют неправильной формы предлежащую часть плода мягкой консистенции, которая не баллотирует.

Во время аускультации сердцебиение плода выслушивается в зависимости от позиции справа или слева выше пупка. Может наблюдаться высокое стояние дна матки.

Диагностика тазового предлежания обычно вызывает затруднения при выраженном напряжении мышц передней брюшной стенки и повышенном тонусе матки, при ожирении, двойне, анэнцефалии.

При влагалищном исследовании во время беременности через передний свод пальпируется объемная, мягковатой консистенции предлежащая часть плода, которая отличается от более плотной и округлой головки. 

При внутреннем акушерском обследовании в родах (при раскрытии шейки матки) возможна пальпация различных частей в зависимости от предлежания:

• при ягодичном предлежании пальпируют объемную мягкую часть плода, определяют ягодичные бугры, крестец, задний проход, половые органы.

Дополнительно:

• при ягодичном неполном - можно определить паховый изгиб;
• при ягодичном полном - стопу или две стопы, которые лежат рядом с ягодицами;
• ягодичные бугры и задний проход расположены в одной плоскости;
• при ножном пальпируют ножку, которую различают по признакам: пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отводится в сторону и ограничено подвижен, не приводится к подошве.

УЗИ - наиболее информативный метод диагностики. Такой метод исследования позволяет определить не только тазовое предлежание, но и массу плода, положение головки (согнута, разогнута).

По величине угла между шейным отделом позвоночника и затылочной костью плода различают четыре варианта положения головки, чго имеет существенное значение для определения тактики ведения родов в случае тазового предлежания:

• головка согнута, угол больше 110; - головка слабо разогнута» «поза военного»
• I степень разгибания головки, угол 100-110°; - головка умеренно разогнута
• II степень разгибания, угол 90-100°; - чрезмерное разгибание головки, «плод смотрит на звезды»
• III степень разгибания головки, угол менее 90°.

Течение и ведение беременности при тазовом предлежании

Течение беременности при тазовом предлежании не отличается от такого при головном предлежании, но достаточно часто встречаются и осложнения. Наиболее частым и неблагоприятным по своим последствиям является раннее или преждевременное излитие околоплодных вод. В большинстве случаев это происходит при ножном предлежании.

При ведении родов в женской консультации предварительный диагноз тазового предлежания плода устанавливают в сроке беременности 30 нед., а окончательный - в 37-38 нед.

В сроке беременности 30 нед. проводят мероприятия, которые способствуют самоповороту плода на головку. Для этого рекомендуют:

• положение на боку, противоположном позиции плода;
• коленно-локтевое положение по 15 мин 2-3 раза в сутки.

С 32-й по 37-ю неделю назначают комплекс корригирующих гимнастических упражнений по одной из существующих методик (И.Ф. Дикань, И. И. Грищенко).

Основные элементы корригирующей гимнастики:

• наклоны туловища беременной в сторону спинки плода;
• сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах с одновременным сгибанием туловища в сторону позиции плода;
• выгибание спины с упором на перекладине шведской стенки;
• выгибание спины в коленно-локтевом положении;
• сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах лежа на спине, подтягивание коленей к животу, полуоборот таза с согнутыми конечностями в сторону позиции плода.

Противопоказания к проведению гимнастических упражнений:

• угроза прерывания беременности;
• предлежание плаценты;
• низкое предлежание плаценты;
• анатомически узкий таз II-III степени.

Учитывая особенности течения беременности при тазовых предлежаниях плода, на этапе наблюдения этих беременных в женской консультации нужно всесторонне оценивать состояние плода, плацентарного комплекса с использованием современных методов диагностики (УЗИ, допплерометрия, КТГ).

Наружный профилактический поворот плода на головку не проводят в условиях женской консультации в связи с высоким риском осложнений:

• преждевременная отслойка плаценты;
• излитие околоплодных вод;
• преждевременные роды;
• разрыв матки;
• острый дистресс плода;
• травмы плода.

В случае сохранения тазового предлежания плода в сроке 37-38 нед. беременности проводится госпитализация в акушерский стационар по показаниям:

• наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза;
• осложненное течение данной беременности;
• экстрагенитальная патология:
• возможность проведения наружного поворота плода на головку.

В случае доношенной беременности в стационаре III уровня до начала родов возможно проведение наружного поворота плода на головку при наличии проинформированного согласия беременной. Перед проведением поворота проводят УЗИ, оценивают состояние плода (БПП, при необходимости допплерометрия), определяют готовность женского организма к родам.

Наружный поворот плода на головку

Показания:

• неполное ягодичное предлежание при доношенной беременности и живом плоде.

• предполагаемая масса плода
• нормальные размеры таза;
• опорожненный мочевой пузырь беременной;
• возможность проведения УЗ-контроля положения и состояния плода до и после проведения поворота;
• удовлетворительное состояние плода при БПП и отсутствии аномалий развития;
• нормальная двигательная активность плода, достаточное количество околоплодных вод;
• нормальный тонус матки, целый плодный пузырь;
• готовность операционной к оказанию экстренной помощи в случае возникновения осложнений;
• наличие опытного квалифицированного специалиста, который владеет техникой поворота.

Противопоказания:

• осложнения течения беременности на момент принятия решения о наружном повороте (кровотечение, дистресс плода, преэклампсия);
• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;
• много- или маловодие;
• многоплодная беременность;
• анатомически узкий таз;
• наличие рубцовых изменений влагалища или шейки матки;
• III степень разгибания головки по данным УЗИ;
• предлежание плаценты;
• тяжелая экстрагенитальная патология;
• рубец на матке, спаечная болезнь;
• гидроцефалия и опухоли шеи плода;
• аномалии развития матки;
• опухоли матки и придатков.

Техника наружного поворота плода на головку:

• положение женщины на боку, с наклоном 30-40° в сторону спинки плода;
• ягодицы плода отводят от входа в малый таз ладонями врача, введенными между лоном и ягодицами плода;
• осторожно смещают ягодицы плода в сторону позиции плода:
• смещают головку плода в сторону, противоположную позиции;
• заканчивают поворот путем смещения головки плода ко входу в малый таз, а ягодиц - в сторону дна матки.

Если первая попытка поворота была неудачной, проведение второй будет нецелесообразно. Принимая во внимание высокий процент неудач профилактического поворота, опасность серьезных осложнений, необходимо четко определять показания и противопоказания к проведению поворота.

Течение и ведение срочных родов при тазовом предлежании

Особенности течения родов при тазовых предлежаниях состоят в высоком риске возможных осложнений. В первый период родов возможны: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода, пуповины, слабость родовой деятельности, дистресс плода, эндометрит в родах. Во второй период - запрокидывание ручек плода, образование заднего вида, спазм шейки матки, травмы плода, травма родовых путей.

Различают три степени запрокидывания ручек: I - ручка находится впереди ушка; II - на уровне ушка; III - сзади ушка плода. Чаще всего в этих случаях наступает тяжелый дистресс плода как следствие затяжного рождения головки.

Особое внимание заслуживает период изгнания, неправильное ведение которого может привести к тяжелым родовым травмам или даже гибели плода.

При родах в тазовом предлежании различают четыре этапа:

1. рождение плода до пупка;
2. рождение плода до нижнего угла лопаток;
3. рождение ручек;
4. рождение головки плода.

Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях плода состоит из следующих моментов;

• первый момент - вставление и опускание ягодиц, при этом своим поперечным размером ягодицы вставляются в одном из косых размеров малого таза;
• второй момент - внутренний поворот ягодиц, которые из широкой части продвигаются в узкую часть и на дне газа устанавливаются в прямом размере, передняя ягодица подходит к лобковому симфизу, задняя к крестцу;
• третий момент - боковое сгибание позвоночника в пояснично-крестцовом отделе. Образуется точка фиксации между нижним краем симфиза и краем подвздошной кости передней ягодицы. Первой рождается задняя ягодица, а потом передняя. После рождения тазового конца туловище выпрямляется, плод рождается до пупка, затем до нижнего угла лопаток, поворачиваясь спинкой вперед;
• четвертый момент - внутренний поворот плечиков (переход своим поперечным размером из косого размера в прямой), переднее плечико фиксируется под лобковым симфизом акромиальным отростком;
• пятый момент - боковое сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе. Точка фиксации между нижним краем симфиза и акромиальным отростком лопатки плода. Происходит рождение заднего плечика, а потом переднего в прямом размере плоскости выхода из малого таза;
• шестой момент - внутренний поворот головки. Сагиттальный шов переходит в прямой размер выхода из малого таза, подзатылочная ямка фиксируется под лобком;
• седьмой момент - сгибание головки вокруг точки фиксации и ее рождения.

При ножных предлежаниях биомеханизм родов такой же, только первым из половой щели появляются не ягодицы, а ножки.

С целью профилактики осложнений в акушерском стационаре у рожениц с тазовым предлежанием плода необходимо определять план ведения родов, то есть после проведения исследования в индивидуальном порядке решают вопрос об оптимальном родоразрешении, которое зависит от:

• возраста беременной;
• срока беременности;
• сопутствующей экстрагенитальной и генитальной патологии;
• акушерских осложнений;
• готовности организма матери к родам;
• размеров таза;
• состояния плода, его массы и пола;
• разновидности тазового предлежания;
• степени разгибания головки плода.

К благоприятным акушерским ситуациям, при которых роды можно вести через естественные родовые пути, относятся:

• удовлетворительное состояние беременной и плода;
• полное соотношение размеров таза матери и плода;
• достаточная биологическая готовность организма матери к родам;
• наличие чисто ягодичного иди смешанного ягодичного предлежания;
• согнутая головка плода.

При консервативном ведении родов необходимо:

• оценить показания, убедиться в том, что есть все необходимые условия для безопасного проведения родов через естественные родовые пути, а также отсутствуют показания к кесаревому сечению;
• следить за течением первого периода родов путем ведения партограммы, регистрации КТГ на протяжении 15 мин каждые 2 ч;
• в случае разрыва плодных оболочек срочно провести внутреннее акушерское исследование для исключения выпадения пуповины;
• второй период родов вести с мобилизированной веной для внутривенного введения 5 БД окситоцина в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида (до 20 капель в 1 мин) в присутствии анестезиолога и неонатолога;
• проведение эпизиотомии по показаниям (если промежность плохо растягивается); подпудендальной анестезией (С).

Плановое кесарево сечение проводят по следующим показаниям:

• ожидаемая масса тела плода 3700 г и больше;
• ножное предлежание плода;
• разгибание головки III степени по данным УЗИ;
• опухоли шеи плода и гидроцефалия.

Техника кесарева сечения и методы обезболивания при тазовых предлежаниях плода не отличаются от таких при головных предлежаниях. Плод достают за паховый изгиб (чисто ягодичные предлежания) или за ножку, которая лежит спереди. Головку выводят с помощью манипуляций, напоминающих приемы Морисо-Левре-Лашапель.

Важно знать!

При подготовке к родам и в процессе родового акта необходимо систематическое введение спазмолитических средств с интервалом 2-3 ч с учетом характера родовой деятельности, вида аномалии родовой деятельности и фармакодинамики применяемых спазмолитиков.